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一 概述

鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。本病在古醫(yī)籍中又稱單腹蠱、臌、蜘蛛蠱等。鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫(yī)家對本病的防治十分重視，把它列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑證之一，說明本病為臨床重證，治療較為困難。

二 病因病機

1.情志所傷

肝主疏泄，性喜條達(dá)。若因情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機不利，則血液運行不暢，以致肝之脈絡(luò)為瘀血所阻滯。同時，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，脾失健運，水濕不化，以致氣滯、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓脹。

2.酒食不節(jié)

嗜酒過度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失職，酒濕濁氣蘊結(jié)中焦，土壅木郁，肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，氣滯、血瘀、水濕三者相互影響，導(dǎo)致水停腹中，而成鼓脹。

3.感染血吸蟲

在血吸蟲病流行區(qū)，遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療，血吸蟲內(nèi)傷肝脾，肝傷則氣滯，脾傷則濕聚為水，蟲阻脈絡(luò)則血瘀，諸因素相互作用，終致水停腹中，形成鼓脹。

4.黃疸、積證失治

黃疸本由濕邪致病，屬肝脾損傷之疾，脾傷則失健運，肝傷則肝氣瘀滯，久則肝脾腎俱損，而致氣滯血瘀，水停腹中，漸成鼓脹。積聚之“積證”本由肝脾兩傷，氣郁與痰血凝聚而成，久則損傷愈重，凝聚愈深，終致氣滯、血瘀、水停腹中，發(fā)生鼓脹。而且，鼓脹形成后，若經(jīng)治療腹水雖消退，而積證未除，其后終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹，故有“積”是“脹病之根”之說。

5.脾腎虧虛

腎主氣化，脾主運化。脾腎素虛，或勞欲過度，或久病所傷，造成脾腎虧虛，脾虛則運化失職，清氣不升，清濁相混，水濕停聚；腎虛則膀胱氣化無權(quán)，水不得泄而內(nèi)停，若再與其他諸因素相互影響，則引發(fā)或加重鼓脹。

在鼓脹的病變過程中，肝脾腎二臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相為病，氣滯則血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯；反之亦然。氣血水結(jié)于腹中，水濕不化，久則實者愈實；邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標(biāo)實，虛實并見為本病的主要病機特點。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發(fā)生內(nèi)擾或蒙閉心神，引動肝風(fēng)，迫血妄行，絡(luò)傷血溢之變。總之，鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。

三 臨床表現(xiàn)

初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥位時腹部脹滿以兩側(cè)為甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光，四肢消瘦，或肢體浮腫。皮色蒼黃，腹部青筋暴露，頸胸部可見赤絲血縷，手部可現(xiàn)肝掌。危重階段尚可見吐血便血，神昏，痙厥等象。

面色青黃。常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節(jié)、蟲毒感染等病因。

四 鑒別診斷

1.水腫病是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴(yán)重的水腫患者也可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。

2.腸覃是一種小腹內(nèi)生長腫物，而月經(jīng)又能按時來潮的病證，類似卵巢囊腫。腸覃重癥也可表現(xiàn)為腹部脹大膨隆，故需鑒別。

五 辨證要點

1.辨緩急

鼓脹雖然病程較長，但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進展為緩中之急，多為陽證、實證；若鼓脹遷延數(shù)月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證。

2.辨虛實

鼓脹雖屬虛中夾實，虛實并見，但虛實在不同階段各有側(cè)重。一般說來，鼓脹初起，新感外邪，腹?jié)M脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時，多以實證為主；鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主。

3.辨氣滯、血瘀、水停

以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等癥為主者，多以氣滯為主；腹脹大，內(nèi)有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅絲赤縷者，多以血瘀為主；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”；以血瘀為主者，稱為“血鼓”；以水停為主者，稱為“水鼓”。

4.治療原則

本病的病機特點為本虛標(biāo)實，虛實并見，故其治療宜謹(jǐn)據(jù)病機，以攻補兼施,補虛不忘實，泄實不忘虛為原則，實證為主則著重祛邪治標(biāo)，根據(jù)具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴(yán)重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；虛證為主則側(cè)重扶正補虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，同時兼以祛邪。

六 辨證施治

1.氣滯濕阻

證候：腹部脹大，按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細(xì)。

治則：疏肝理氣，健脾利水。

主方：柴胡疏肝散合胃苓湯。

方藥：柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、蒼術(shù)、厚樸、陳皮。

若苔膩微黃，口干口苦，脈弦數(shù)，為氣郁化火，可酌加丹皮、梔子；若脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪術(shù)；若見頭暈失眠，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)者，可加制首烏、枸杞子、女貞子等。

2.寒濕困脾

證候：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。治則：溫中健脾，行氣利水。主方：實脾飲。方藥：附子、干姜、白術(shù)、木瓜、檳榔、茯苓、厚樸、木香、草果、甘草、生姜、大棗。

水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉；脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹參；脘腹脹滿者，可加郁金、枳殼、砂仁；氣虛少氣者，加黃芪、黨參。

3.濕熱蘊結(jié)

證候：腹大堅滿，脘腹繃急，外堅內(nèi)脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，或有面目肌膚發(fā)黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。治則：清熱利濕，攻下逐水。主方：中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。方藥：黃芩、黃連、知母、茯苓、豬苓、澤瀉、厚樸、枳殼、半夏、陳皮、砂仁、姜黃、干姜、人參、白術(shù)、甘草（中滿分消丸）。茵陳、梔子、大黃（茵陳蒿湯）。甘遂、大戟、芫花、大黃、黑丑、青皮、陳皮、檳榔、木香、輕粉（舟車丸）。

濕熱壅盛者，去人參、干姜、甘草，加梔子、虎杖。攻下逐水用舟車丸，視病情與服藥反應(yīng)調(diào)整服用劑量。

4.肝脾血瘀

證候：腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯，口于飲水不欲下咽，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，脈細(xì)澀。治則：活血化瘀，行氣利水。主方：調(diào)營飲。方藥：川芎、赤芍、大黃、莪術(shù)、延胡索、當(dāng)歸、瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮、官桂、細(xì)辛、甘草。

大便色黑可加參三七、側(cè)柏葉；積塊甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互結(jié)者，加白芥子、半夏等；水停過多，脹滿過甚者，可用十棗湯以攻逐水飲。

5.脾腎陽虛

證候：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。治則：溫補脾腎，化氣行水。主方：附子理中丸合五苓散、濟生腎氣丸。方藥：附子、干姜、黨參、白術(shù)、甘草（附子理中丸）。豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝（五苓散）。附子、肉桂、熟地、山茱萸、山藥、牛膝、茯苓、澤瀉、車前子、丹皮（濟生腎氣丸）。偏于脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散；偏于腎陽虛者用濟生腎氣丸，或與附子理中丸交替使用。

食少腹脹，食后尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脈弱無力者，酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)等。

6.肝腎陰虛

證候：腹大堅滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心煩失眠，時或衄血，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。治則：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。主方：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。方藥：熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮（六味地黃丸）。生地、沙參、麥冬、枸杞、當(dāng)歸、川棟子（一貫煎）。五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮、川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼、甘草（膈下逐瘀湯）。

偏腎陰虛以六味地黃丸為主，合用膈下逐瘀湯；偏肝陰虛以一貫煎為主，合用膈下逐瘀湯。

若津傷口干，加石斛、花粉、蘆根、知母；午后發(fā)熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿；齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節(jié)炭；肌膚發(fā)黃加茵陳、黃柏；若兼面赤顴紅者，可加龜板、鱉甲、牡蠣等。

7.鼓脹出血

證候：輕者齒鼻出血，重者病勢突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治則：清胃瀉火，化瘀止血。主方：瀉心湯合十灰散。方藥：大黃、黃連、黃芩。

十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血；若出血過多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨參湯以扶正救脫。還應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。

8.鼓脹神昏

證候：神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治則：清心開竅。主方：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。

上方皆為清心開竅之劑，皆適用于上述高熱，神昏，抽風(fēng)諸癥，各有側(cè)重，熱勢尤盛，內(nèi)陷心包者，選用安宮牛黃丸；痰熱內(nèi)閉，昏迷較深者，選用至寶丹；抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹?？捎眯涯X靜注射液靜脈滴注。若癥見神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細(xì)者，當(dāng)治以化濁開竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進一步惡化，癥見昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時抖動，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元氣將絕的脫證，可依據(jù)病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。并應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合積極搶救。