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一 概述

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢），是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，長期的甲狀旁腺增生最終導(dǎo)致形成功能自主的腺瘤。

二 病因

1.維生素D伴鈣缺乏造成的低血鈣

（1）鈣攝入不足或妊娠、哺乳期鈣需要量增多。

（2）胃切除術(shù)后、脂肪瀉、腸吸收不良綜合征以及影響消化液分泌的肝、膽、胰慢性疾患。

（3）慢性肝病或長期服用抗癲癇藥物造成肝內(nèi)25-羥化酶活性不足，導(dǎo)致體內(nèi)維生素D活化障礙，腸鈣吸收減少。

（4）長期服用緩瀉藥或消膽胺造成腸鈣丟失，苯巴比妥可以阻礙維生素D的活化，誘發(fā)低血鈣。

2.慢性腎臟疾病、慢性腎功能不全所致的1，25二羥維生素D3缺乏

（1）慢性腎功能不全腎臟排磷減少，導(dǎo)致磷酸鹽潴留，高磷酸鹽血癥引起血鈣降低；同時由于腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導(dǎo)致低血鈣；在腎透析過程中補鈣不足，同樣造成低血鈣，高血磷和低血鈣刺激甲狀旁腺增生，長期并形成腺瘤。

（2）腎小管性酸中毒（如Fanconi綜合征）尿中排出大量磷酸鹽，致骨質(zhì)中羥磷灰石含量不足，骨的鈣庫虧損，導(dǎo)致低血鈣，間接刺激甲狀旁腺，導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢。

（3）自身免疫性腎小管受損許多自身免疫性疾病均可導(dǎo)致腎小管受損，活性維生素D缺乏，導(dǎo)致腸鈣吸收障礙和骨礦化不良，誘發(fā)繼發(fā)性甲旁亢。

3.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

機體對病理因素的刺激反應(yīng)過度，繼發(fā)性甲旁亢時間過長，甲狀旁腺由代償性功能亢進發(fā)展成自主性功能亢進，形成分泌過多的PTH的腺瘤。

4.其他內(nèi)分泌疾病

各種原因所致的皮質(zhì)醇增多癥，均能引起繼發(fā)性甲旁亢；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女機體內(nèi)維生素D活化及腸鈣吸收能力減弱，或由于腎臟清除PTH的速度減慢，導(dǎo)致血漿PTH升高。

5.嚴重低血鎂和鋰鹽治療，均可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

腎臟病變是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的最主要的病因，其他病因引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是十分罕見的。

三 臨床表現(xiàn)

慢性腎功能衰竭（CRF）所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進主要臨床表現(xiàn)有：

1.骨骼癥狀

骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負重關(guān)節(jié)，且在活動時加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。此與PTH促進骨質(zhì)溶解、破骨細胞增多、全身骨骼普遍脫鈣有關(guān)。骨折多見于肋骨、脊柱等部位；關(guān)節(jié)畸形可見脊柱側(cè)凸、胸廓變形，兒童可出現(xiàn)骨生長延遲；PTH是甲旁亢骨病的重要決定因素，其升高程度與甲旁亢骨病嚴重程度相一致。

2.神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀

PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。

3.與PTH過高、血鈣過高或轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)的其他癥狀

不同程度的皮膚瘙癢與皮膚內(nèi)鈣沉著，軟組織、血管鈣化，導(dǎo)致缺血性壞死，出現(xiàn)皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死，多發(fā)生于指趾尖端。異位性鈣化發(fā)生的部位有眼角膜、關(guān)節(jié)周圍、血管等。有的可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、假性痛風(fēng)綜合征，偶見缺血性肌痛。

四 檢查

1.實驗室檢查

（1）血清鈣大多正?；蛘５椭导暗陀谡?。

（2）24小時尿鈣維生素D缺乏及腎性尿毒癥時降低，腎小管酸中毒時接近正常。其意義不如原發(fā)性甲旁亢大。

（3）血清磷維生素D缺乏時下降，腎功能不全時增加，腎小管病變時大多正常。

（4）腎功能檢查腎性骨營養(yǎng)不良時往往肌酐增高，肌酐增高和甲旁亢骨病平行相關(guān)。

（5）血清電解質(zhì)腎小管酸中毒時血氯增高，血鉀減少。

（6）尿電解質(zhì)腎小管酸中毒時，血鉀減少同時尿鉀增高。

（7）尿酸化功能Ⅰ型RTA（腎小管酸中毒）時，尿液呈堿性，可滴定酸排量減少；Ⅱ型RTA時尿二氧化碳分壓增高。

（8）維生素D測定維生素D的缺乏和腎性骨營養(yǎng)不良時降低。腎小管酸中毒大多正常。

（9）血氣分析腎小管酸中毒及腎性骨營養(yǎng)不良時呈代謝性酸中毒改變。

2.影像學(xué)檢查

X線與核素骨掃描對腎性骨病的診斷和分型有幫助，甲狀旁腺的影像學(xué)（MIBI核素顯像）檢查不但能發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀旁腺，確定4個甲狀旁腺的部位，還可發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺，此項檢查可以幫助確定SHPT的診斷。反復(fù)檢查還可以評定非手術(shù)治療的效果。

3.其他檢查

肌電圖、腦電圖、心電圖、骨X線片等檢查，必要時腎活檢有助排除其他腎臟疾病。

五 診斷

常見CRF所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，依靠相應(yīng)的癥狀和體征以及實驗室檢查結(jié)果可做出臨床診斷。

1.有引起低鈣血癥的原發(fā)疾病所致的癥狀，如慢性腎衰竭、腎性骨營養(yǎng)不良癥等。

2.有低鈣血癥的癥狀和體征，如肢體麻木、搐搦等。

3.嚴重患者可有原發(fā)性甲旁亢的癥狀，如近端肌無力、骨痛、骨?。捎欣w維性骨炎、骨軟化癥、骨硬化及骨質(zhì)疏松），唯骨囊腫少見。據(jù)研究，腎性骨營養(yǎng)不良早期的骨病，多以PTH過多所致的骨炎及骨質(zhì)疏松為主，因1，25-（OH）2D3生成障礙以軟骨病為多見，也可見到骨硬化。

4.血生化檢查血鈣濃度降低，血磷升高，血堿性磷酸酶異常改變，血1，25-（OH）2D3下降，血中三種形式的PTH均升高。影像學(xué)檢查如能發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀旁腺，可以確定-繼發(fā)性HPT的診斷。

六 鑒別診斷

本病主要是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進相鑒別。原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進均能致腎小管性酸中毒，其發(fā)生可能是PTH直接作用于腎小管，使碳酸氫鹽重吸收減少。磷酸鹽缺乏也抑制了碳酸氫鹽的重吸收。甲狀旁腺功能亢進的高鈣尿癥損傷腎小管，可發(fā)生遠端和近端腎小管性酸中毒。而未經(jīng)治療的腎小管性酸中毒由于尿鈣排出過多，低鈣常使PTH增高。此時二者雖都有腎小管性酸中毒和PTH升高，但原發(fā)性甲旁亢常常沒有繼發(fā)的病因，血鈣總是升高的，而繼發(fā)性甲旁亢常常有繼發(fā)的病因，血鈣可能正常。近端腎小管重吸收氨基酸的功能受PTH調(diào)節(jié)，當(dāng)PTH增多時氨基酸的重吸收減少，因此甲狀旁腺功能亢進常有氨基酸尿。

七 治療

本病的治療首先應(yīng)在確定何種類型PTH增高明顯，然后采取綜合治療措施。具體治療方法如下：

1.減少磷的潴留

減少磷的潴留和控制高磷血癥，是治療CRF時繼發(fā)性HPT的重要組成部分?？梢酝ㄟ^減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑，加強透析，抑制PTH介導(dǎo)的骨吸收等。

2.補充鈣劑

CRF時長期補充鈣劑，不僅可以提高血鈣濃度，而且還可降低血清堿性磷酸酶和PTH水平，減少骨質(zhì)的吸收和骨折的發(fā)生。但應(yīng)注意在高磷血癥時，口服大量的鈣鹽可產(chǎn)生較多的磷酸鈣，導(dǎo)致軟組織鈣化的危險。應(yīng)在血磷低于1.78mmol/L（5.5mg/dl）時補鈣為宜。碳酸鈣能結(jié)合腸道磷由糞中排出，還能糾正酸中毒，宜首選應(yīng)用。小量多次給予鈣劑有利于最大限度地促使鈣的吸收。

3.1.25-（OH）2D3的使用

CRF時存在不同程度的1，25-（OH）2D3的不足，使用1，25-（OH）2D3對嚴重的繼發(fā)性甲旁亢有效。其有效劑量為0.25～1μg/d。大劑量1,25（OH）2D3的不良反應(yīng)為高血鈣、高血磷，若發(fā)生高血鈣和高血磷時應(yīng)暫停治療。近年來人們推崇口服1，25-（OH）2D3或1α-（OH）D3（0.25～0.5μg/d）的主要原因是該藥能提高腸鈣的吸收。新近還發(fā)現(xiàn)，其人工合成的類似物22-氧-1，25-（OH）2D3也能明顯地降低實驗性腎功能衰竭的大鼠發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢時PTH的mRNA水平，可望成為治療繼發(fā)性甲旁亢的又一有前途的藥物。

4.透析療法

透析療法不僅可以使血中尿素氮、肌酐降低，還可糾正血中鈣磷變化，透析液中適宜的鈣濃度，可以提高血鈣，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期應(yīng)用，否則可產(chǎn)生軟骨病和精神失常。應(yīng)用透析性能較好聚丙烯透析膜，還能清除未能很好降解的PTH產(chǎn)物。CAPD（腹膜透析）也是治療高磷血癥的好方法。

5.外科療法

外科療法主要是甲狀旁腺切除術(shù)，只適用于內(nèi)科治療無效，而不能控制的嚴重的2-HPT患者。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者多數(shù)不需要手術(shù)治療，只有5%～10%骨病嚴重的患者需要手術(shù)治療，手術(shù)進行次全切或甲狀旁腺全摘除，同時進行前臂肌肉內(nèi)移植。

八 預(yù)后

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的預(yù)后決定于原發(fā)病因的性質(zhì)、病情經(jīng)過、治療情況和恢復(fù)狀況。對一些因鈣劑攝入不足或吸收障礙的患者需要補充鈣劑和維生素D制劑，對腎臟病變的患者需要糾正電解質(zhì)失衡，同時補充鈣劑和維生素D制劑，必要時需要補充活性維生素D制劑-羅蓋全。