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一 概述

十二指腸內(nèi)容物膽汁、胰酶及堿性腸內(nèi)容物反流入胃內(nèi)稱十二指腸胃反流（DGR），堿性反流或膽汁反流是一種常見的病理現(xiàn)象。過去人們認為某種程度上的DGR有助于緩沖胃內(nèi)酸度。過量的DGR由于十二指腸膽汁內(nèi)容物破壞胃黏膜屏障而導致胃炎。

二 病因

十二指腸反流液致病尚有以下因素：①膽汁在酸性介質(zhì)中，特別在缺血條件下對胃黏膜損害作用加重。②膽汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指腸液對胃黏膜的破壞作用最大。③胃潰瘍患者，胃內(nèi)膽汁濃度較高者，胃腸吸引液中革蘭陰性需氧菌的生長增多。④在有臨床癥狀的患者中，胃液中去氧膽酸的濃度增高。⑤胃排空遲緩，延長了膽汁和胃黏膜的接觸時間。

三 臨床表現(xiàn)

患者常訴中上腹持續(xù)性疼痛，飯后加劇，制酸藥無效，甚至反而加重癥狀。少數(shù)患者可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，上腹部飽脹感，常在晚間或清晨空腹時嘔吐，時而混有食物和膽汁，嘔吐后癥狀并不緩解。

四 檢查

1.胃內(nèi)pH值監(jiān)測

24h胃內(nèi)pH值連續(xù)監(jiān)測可作為檢測DGR的一種有效方法，試驗在近似生理條件下進行，可獲得白晝（包括進餐、餐后）、夜間24小時立、臥位的全部資料。正常人空腹時胃內(nèi)pH值很少＞2，進食及餐后pH升高進餐可使胃內(nèi)pH值升至4.0以上，30～40分鐘左右回到基線。在后半夜或清晨可見短時的pH值升高pH值從基線上升至4～6，有人將此稱之為pH逆轉現(xiàn)象或胃液堿化，可能與十二指腸胃反流有關，也有人認為與迷走神經(jīng)活動減弱有關，或與泌酸功能低下有關。

2.胃液Na+測定

十二指腸液Na+濃度較高，并穩(wěn)定在146mmol/L左右，比腸液中膽汁的濃度還穩(wěn)定（膽汁是間斷的從膽道排入腸道），同時反流入胃中的Na+不被胃酸破壞和失活并具備檢測方便的特點，可作為DGR的一個診斷指標。

3.空腹胃液膽酸測定

膽酸常見于有DGR的胃內(nèi)，且不被胃酸破壞，可作為十二指腸液的“標記物”。測定其在胃液內(nèi)的濃度對了解反流程度有重要意義，應用99mTc-EHIDA掃描顯示膽囊收縮平均間隔時間為70分鐘。因而持續(xù)收集胃液，測定其膽酸含量可提高DGR診斷的陽性率。

4.微量膽紅素測定

24小時膽汁反流監(jiān)測儀DGR物中的主要成分是堿性腸液、膽汁及胰酶等。用膽紅素的存在來評估是否有DGR發(fā)生生理性或病理性。

5.胃鏡和組織學檢查

胃鏡下可直接觀察到膽汁反流，胃黏膜被染成黃色，并可見胃黏膜充血水腫呈顆粒狀血管改變較明顯，組織脆弱或有糜爛、壞死及出血灶。組織學檢查：除有明顯的炎細胞浸潤外，尚可見到小片狀糜爛、壞死、腸化生、不典型增生等改變。內(nèi)鏡可了解反流的程度、胃炎的嚴重性，但內(nèi)鏡下不能定量且內(nèi)鏡檢查本身可引起反流的發(fā)生，因此有較高的假陽性率出現(xiàn)。

6.放射學檢查

早期診斷DGR是采用插管法，將導管插入十二指腸，注入硫酸鋇溶液，在X線透視下觀察鋇劑反流入胃的情況，由于插管導致的患者不適感和對幽門生理功能的影響，且在判斷常常時有主觀色彩，因此假陽性率較高。

7.胃腸壓力測定

用壓力傳感器或灌注式導管測定胃竇、幽門及十二指腸壺腹部的壓力，DGR患者大多數(shù)有胃竇、幽門壓力降低，十二指腸壺腹部壓力上升。

8.胃內(nèi)堿灌注激惹試驗

當胃內(nèi)灌注堿性溶液后出現(xiàn)上腹痛、伴有或不伴有惡心者均列為灌注陽性。此試驗敏感，簡單易行并具有特異性。

9.核素檢查

目前一致認為99mTcEHIDA放射性核素掃描技術是DGR定量的“金指標”，優(yōu)于胃鏡檢查及空腹膽酸測定。

10.超聲檢查

此法代表DGR評估技術的飛躍，非侵入性，可重復性好并能量化DGR。

五 診斷

如果有明確的胃手術、膽腸吻合術等病史，有典型的癥狀和胃鏡檢查及病理組織學檢查，診斷DGR和BRG并不困難；如無手術史、DGR和BRG的臨床癥狀并無特異性，診斷較為困難?？山柚诔暀z查、核素技術、胃內(nèi)24小時pH監(jiān)測或胃內(nèi)24小時膽紅素監(jiān)測手段評估和診斷。

六 鑒別診斷

1.淋巴細胞性胃炎

是新近確認的一種胃炎，以T淋巴細胞密集浸潤于胃黏膜的表面上皮及小凹上皮為特點，并以胃體黏膜最為顯著。淋巴細胞性胃炎可并發(fā)于痘疹樣胃炎、HP感染胃炎、乳糜瀉、胃黏膜皺襞巨肥癥、淋巴細胞結腸炎、膠原性結腸炎等病，其中以痘疹樣胃炎最常見。

2.嗜酸性胃炎

是以胃壁任何一層或各層都有顯著的嗜酸性細胞浸潤為特點的慢性胃炎。本病好發(fā)于有過敏性狀態(tài)或外周性嗜酸細胞增多癥患者，也可能是嗜酸性胃腸炎的一部分。病變最易侵犯胃竇部黏膜，兒童患者胃竇部受累幾乎達100%。

七 并發(fā)癥

患者常有貧血、體重減輕、慢性腹瀉和失眠多夢、心悸等神經(jīng)官能癥癥狀。

八 治療

1.內(nèi)科治療

（1）一般治療臥床休息，清淡飲食，少量多餐、戒煙禁酒。

（2）藥物治療使用能抑制或減少反流和保護胃黏膜的藥物下列藥物可以選用。①考來烯胺（消膽胺）服用后可與膽酸結合，減少可溶性膽酸的濃度，防止胃炎的發(fā)生，用藥時間超過3個月，并要求補充脂溶性維生素。②多潘立酮是胃多巴胺受體阻滯藥，加強胃腸蠕動，促進胃排空，減少膽鹽和黏膜接觸時間。③新一代全胃腸道促動劑西沙必利（普瑞博思）是5-HT4受體激動劑，協(xié)調(diào)胃竇、幽門十二指腸運動增加胃排空，對控制DGR的發(fā)生有較好的療效。④由于膽酸需要在H2的介導下才構成對胃黏膜的損傷，因此抗分泌藥對保護胃黏膜有一定的作用。⑤熊去氧膽酸（UDCA）可抑制膽酸的合成，服用后膽汁中有大量的熊去氧膽酸排出，使去氧膽酸和石膽酸的濃度相對減少，故有較好療效。⑥鋁碳酸鎂（達喜）是層狀晶格結構體能迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶持續(xù)阻止膽酸和溶血卵磷脂對胃黏膜的損傷，增強胃黏膜保護因子作用，治療膽汁反流性胃炎總有效率可達90%。此外，雙八面體蒙脫石（思密達）、復方谷氨酰胺（麥滋林-S）、復方三硅酸鎂（蓋胃平）、甘珀酸鈉（生胃酮）和支鏈淀粉等均可選用。

（3）靜脈高營養(yǎng)治療使胃腸道處于休息狀態(tài)，減少膽汁反流的發(fā)生，并補充必要的熱量，電解質(zhì)。

2.外科治療

某些患者尤其是病情較嚴重者，藥物治療效果不顯著，甚至無效，常須手術治療，手術的方式有若干，但以Roux-en-Y形手術效果最佳。

九 預后

大部分患者經(jīng)內(nèi)科治療，病情恢復較好。某些患者，尤其是病情較嚴重者，藥物治療效果不顯著，甚至無效，常須手術治療。

十 預防

如為胃手術后而引起的DGR和BRG，則選擇術式非常重要。如為自主神經(jīng)功能紊亂，過度吸煙、飲酒等生活規(guī)律變化引起胃腸激素分泌紊亂而致的DGR則加強體質(zhì)鍛煉，改變生活方式非常重要。