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一 概述

遷延性腹瀉病程在2周～2個月，多發(fā)生在1歲以內(nèi)；慢性腹瀉指病程大于2個月。國外把兩者合一起統(tǒng)稱遷延性腹瀉。

二 病因

病因復(fù)雜，感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良小兒患病率高，其原因為：①重癥營養(yǎng)不良時胃黏膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱；②營養(yǎng)不良時各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良；③重癥營養(yǎng)不良兒腹瀉時小腸上段細菌顯著增多，由于大量細菌對膽酸的降解作用，使游離膽酸濃度增高，損害小腸細胞，同時阻礙脂肪微粒形成；④營養(yǎng)不良患兒常有腸動力的改變；⑤長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)；⑥重癥營養(yǎng)不良兒免疫功能缺陷，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能異常。

三 臨床表現(xiàn)

1.遷延性腹瀉

大便次數(shù)增多，每天≥3次，大便性狀有改變，呈水樣便、黏液或膿血便，腹瀉病程≥2周。

2.難治性腹瀉

發(fā)病年齡較小，3個月以下多見，腹瀉病程超過2周，合并營養(yǎng)不良與生長發(fā)育障礙，經(jīng)一般治療無效，預(yù)后較嚴重。

體重減輕，生長發(fā)育延遲，面色蒼白，可有舌炎，腹部膨脹和產(chǎn)氣增多引起的不適。多有腹瀉，如為脂肪消化不良則大便色淡，軟便，油質(zhì)泡沫樣，量多，有惡臭，這種糞便往往易沾在便器上，不易沖掉。

3.繼發(fā)于吸收不良的各種缺乏癥的表現(xiàn)

營養(yǎng)缺乏的范圍和程度與原發(fā)性疾病的病情輕重以及受累的胃腸道的區(qū)域和大小有關(guān)?？捎芯S生素D及鈣缺乏，出現(xiàn)驚厥、手足搐搦及骨骼、牙齒發(fā)育遲緩。脂溶性維生素K吸收不良可引起凝血酶原減少而致皮膚紫癜及出血傾向，核黃素缺乏可致舌炎和口角炎。蛋白質(zhì)吸收不良可導(dǎo)致低蛋白血癥性水腫，通常見于下肢。

四 檢查

1.糞便檢查

高倍顯微鏡（400倍）白細胞＞15個，紅細胞少量即可臨床診斷菌痢；白細胞≤15診斷腸炎。鏡檢亦可查見蟲卵，涂片可查見阿米巴滋養(yǎng)體、霍亂弧菌。

2.十二指腸液檢查

分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力，測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況，還可進行細菌培養(yǎng)和寄生蟲卵的檢測

3.血清免疫學(xué)檢查

各種抗原抗體免疫學(xué)試驗有助于各種感染性腹瀉的病原學(xué)診斷，如肥達反應(yīng)對傷寒、副傷寒的確診。

4.影像學(xué)檢查

（1）X線檢查X線在透視下，動態(tài)觀察食管、胃、十二指腸、小腸、大腸直至肛門，整個消化道的運動功能，形態(tài)，有無潰瘍，有無占位性病變都有很重要的診斷價值。

（2）超聲波檢查腹部B超對胃腸、肝膽的形態(tài)，占位性病變等提供形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)。

（3）磁共振成像（MRI）MRI對肝臟腫瘤，特別是肝臟惡性腫瘤與囊性病變的鑒別診斷很有意義。還可以用于炎性腸病及壞死性小腸結(jié)腸炎，淋巴瘤和外傷后腸壁血腫的診斷。

（4）CT檢查在小兒腹部疾病的鑒別診斷中起重要作用，主要用于腹部包塊，腹腔膿腫、外傷、肝、胰等疾病的診斷和鑒別診斷。

5.纖維胃鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查及腹腔鏡檢查

上消化道內(nèi)鏡包括3種：纖維內(nèi)鏡，電子內(nèi)鏡及被動式小腸鏡。這些內(nèi)鏡具有影像清晰，可以拍照，錄像，活檢，便于治療，目前已廣泛用于兒科臨床。腹腔鏡檢查可在直視下或取活體組織做病理檢查以明確診斷。

6.病理檢查

活體組織病理檢查對腹瀉的確診具有決定意義。通過組織學(xué)檢查，為疾病的確診提供了病理診斷。

7.呼吸試驗

由于方法簡便，無創(chuàng)傷性，且適合于各年齡組兒童患者，因此可廣泛應(yīng)用于胃腸病臨床，成為診斷胃腸病的有效手段之一。

（1）氫呼氣試驗①乳糖氫呼氣試驗用于診斷乳糖吸收不良。②蔗糖氫呼氣試驗用于診斷原發(fā)性蔗糖-異麥芽糖缺乏。③診斷小腸細菌過度生長的氫呼氣試驗可用于診斷小腸細菌過度生長。

（2）二氧化碳呼吸試驗①檢測脂肪吸收14C標記的三油酸甘油酯呼吸試驗為檢測脂肪吸收不良簡便可靠的方法。②檢測糖類吸收應(yīng)用天然富含13C-乳糖呼吸試驗，可以診斷乳糖吸收不良。③診斷小腸細菌過度生長14C-甘氨膽酸試驗可用于診斷小腸細菌過度生長。④尿素呼吸試驗用于檢測幽門螺桿菌。除了用于診斷外，還可以用于抗菌治療后追蹤檢查，該試驗?zāi)軠蚀_反映幽門螺桿菌的陰轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)及再感染，因此可以作為療效判定及篩選有效藥物時的重要手段。

五 診斷

可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果得出診斷。

六 治療

因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。

1.積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。

2.預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

3.營養(yǎng)治療此類病兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)對促進疾病恢復(fù)，如腸黏膜損傷的修復(fù)、胰腺功能的恢復(fù)、微絨毛上皮細胞雙糖酶的產(chǎn)生等，是必要的治療措施，禁食對機體有害。

（1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

（2）人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食，<6個月嬰幼兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶（即酸奶），也可用奶—谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠熱卡。大于6個月的嬰兒可用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。

（3）雙糖不耐受患兒：由于有不同程度的原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，食用含雙糖（包括蔗糖、乳糖、麥芽糖）的飲食可使腹瀉加重，其中以乳糖不耐受最多見，治療宜采用去雙糖飲食，可采用豆?jié){（每100毫升鮮豆?jié){加5～10克葡萄糖）、酸奶、或去乳糖配方奶粉。

（4）過敏性腹瀉：這患兒在應(yīng)用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時，需考慮對蛋白質(zhì)過敏（如對牛奶或大豆蛋白過敏）的可能性，應(yīng)改用其他飲食。

（5）要素飲食：是腸黏膜受損傷患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。即使在嚴重黏膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏情況下仍能吸收與耐受，應(yīng)用時的濃度和量視患兒臨床狀態(tài)而定。

（6）靜脈營養(yǎng)：少數(shù)嚴重病兒不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)者，可采用靜脈高營養(yǎng)。推薦方案為：脂肪乳劑每日2～3g／kg，復(fù)方氨基酸每日2～2．5g／kg，葡萄糖每日12～15g／kg，電解質(zhì)及多種微量元素適量，液體每日120～150ml／kg，熱卡每日50～90cal／kg。通過外周靜脈輸入，好轉(zhuǎn)后改為口服。

4.藥物治療

（1）抗生素：僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗選用。

（2）補充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B、C和葉酸等，有助于腸黏膜的修復(fù)。

（3）應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護劑。

5.中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。

七 預(yù)后

積極查明病因，采用綜合治療方案，多數(shù)能使病情緩解，逐漸痊愈。但如并發(fā)嚴重感染或?qū)匐y治性腹瀉則死亡率高，如今腹瀉多數(shù)死于遷延性與難治性腹瀉病。

八 預(yù)防

1.合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔助食品防止營養(yǎng)不良。

2.注意飲食衛(wèi)生，防止消化道感染性疾病。

3.對于（急性）腹瀉病患兒掌握治療原則，合理用藥、防止病程遷延。

4.避免長期濫用廣譜抗生素，防止難治性腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。

5.增強體質(zhì)，提高自身免疫力。充分休息，多參加體育鍛煉。