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一 概述

結(jié)腸瘺是一種常見的外科病理狀態(tài)，因各種原因所形成胃腸道之間的異常通道，腸管與其他空腔臟器之間或腸管與體表之間的病理通道，都屬于腸瘺的范疇，若發(fā)生在結(jié)腸則稱為結(jié)腸瘺，結(jié)腸瘺可分為外瘺和內(nèi)瘺兩種類型，腸內(nèi)容物漏出體外者稱為外瘺，瘺管與另一腸管或其他空腔臟器相通者稱為內(nèi)瘺。

二 病因

結(jié)腸瘺形成的原因不同，瘺口的大小和長短差別較大，根據(jù)腸瘺形態(tài)不同，大體將結(jié)腸瘺分為3類：完全瘺、管狀瘺和唇狀瘺三類。

1.完全瘺

多由于手術(shù)造成，腸腔全口外翻，露出腹壁外，腸內(nèi)容物全部或絕大部分由瘺口流出。

2.管狀瘺

可為病理性或手術(shù)后，尤其是腹腔引流管硬，壓迫結(jié)腸所引起的腸壁壞死形成的瘺，管口小而瘺管長，腸內(nèi)容物大部分流入瘺口遠(yuǎn)端的腸管內(nèi)，僅小部分從瘺口流出體外。

3.唇狀瘺

多為創(chuàng)傷所致，腸管緊貼腹壁，腸黏膜的一部分翻出瘺口處，腸內(nèi)容物部分由外瘺口流出體外，部分流入遠(yuǎn)端腸道內(nèi)。

三 臨床表現(xiàn)

結(jié)腸損傷、炎癥或腫瘤等結(jié)腸修補(bǔ)或腸切除吻合術(shù)后，發(fā)生吻合口裂開結(jié)腸瘺漏液，多發(fā)生在手術(shù)后4～5日，手術(shù)后開始有腹痛減輕，后又出現(xiàn)持續(xù)性腹痛加重，往往伴有毒血癥，如體溫升高，腹部壓痛、反跳痛與腹肌緊張也日漸加重，這時(shí)應(yīng)首先考腹腔感染，或有形成腸瘺的可能。腹部切口引流口內(nèi)有腸內(nèi)容物流出，是腸瘺的可靠證據(jù)，但準(zhǔn)確判斷瘺內(nèi)口的部位比較困難。一般來說，回腸瘺流出物多呈黃色米粥樣或稀糊狀，結(jié)腸瘺排出物為半成形或不成形。

腸壁上的瘺口可為單個(gè)，亦可為多個(gè)，腹壁上的瘺外口也可為單發(fā)或多發(fā)。手術(shù)或外傷引起的腸瘺，雖然初起時(shí)為單個(gè)瘺，但有時(shí)因腹壁切口裂開，腸袢外露，腸壁因感染、水腫嚴(yán)重、換藥時(shí)損傷或腸腔壓力形成多個(gè)瘺口。

結(jié)腸外瘺是低位瘺，其危害的嚴(yán)重性是：一方面腹腔感染，造成嚴(yán)重的腹膜炎，其次是水電解質(zhì)的丟失及營養(yǎng)不良。

四 檢查

1.腸瘺檢查

口服活性炭粉或從胃管注入美藍(lán)溶液，傷口流出炭粉或藍(lán)色液體，證實(shí)有腸瘺存在，根據(jù)口服或注入藥物后至經(jīng)瘺口排出所需時(shí)間，亦可幫助確定瘺內(nèi)口的部位。

2.X線檢查

復(fù)查腹腔立位平片可見膈下游離氣體增加也可證明有腸瘺存在的可能（膈下在手術(shù)后可殘?jiān)嗄醮娣e氣但應(yīng)逐漸減少）。

3.瘺管造影

如有瘺管可經(jīng)瘺管插入導(dǎo)管注入造影劑，可以幫助了解腸瘺是否存在及部位大小、瘺管走行方向以及周圍腸管情況等。

4.胃腸鋇劑檢查

有助于了解瘺的部位、瘺的大小及瘺遠(yuǎn)端有否梗阻等。

5.B型超聲檢查

主要是了解腹腔有否殘余感染存在及部位大小。

五 診斷

根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可作出診斷。

六 治療

（一）結(jié)腸瘺治療原則

1.保證維持全身營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，提高腸瘺的自愈能力。

2.給予大量抗生素控制腹腔感染，并在適當(dāng)時(shí)機(jī)徹底引流。

3.設(shè)法了解瘺口位置、大小。

4.保護(hù)外瘺口周圍的皮膚。

5.設(shè)法找到腸瘺形成原因，對癥治療。

6.難愈合的腸外瘺，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)給予手術(shù)治療。

（二）腸瘺

應(yīng)根據(jù)不同階段給予相應(yīng)的治療：

1.第一階段（瘺發(fā)生后7～10日）

患者處于瘺口尚未穩(wěn)定期與感染的初期，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，局部炎癥水腫，如手術(shù)修補(bǔ)腸瘺口往往失敗，而且會導(dǎo)致感染擴(kuò)散；應(yīng)該給患者禁食，胃腸減壓，并給予胃腸外營養(yǎng)糾正一般情況；給予抗生素，徹底引流腹腔感染灶，并將腸內(nèi)容物徹底引流出腹腔（傷口暴露及時(shí)清除或插管引流）。

2.第二階段（瘺發(fā)生后10～30日）

經(jīng)過第一階段處理，患者逐漸恢復(fù)，瘺口經(jīng)過引流或處理已成為“被控制”的瘺，感染仍很嚴(yán)重或繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散時(shí)應(yīng)積極控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)。尤其是全靜脈營養(yǎng)是必要的手段，以供給熱量與氮源。

3.第三階段（瘺發(fā)生后1～3月）

經(jīng)1～2階段處理，效果較好的瘺口已愈合或穩(wěn)定，因腸瘺較低對營養(yǎng)的影響不大，但瘺口不愈合時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解不愈合的因素，常見的原因：

（1）瘺口遠(yuǎn)端梗阻；

（2）瘺管的組織已上皮化；

（3）結(jié)腸黏膜與腹壁愈合，使瘺口呈唇狀；

（4）瘺口部有異物存在；

（5）瘺口附近有膿腫引流不暢；

（6）特殊感染或腫瘤存在。

這段時(shí)間重點(diǎn)是尋找瘺口不愈合的原因，控制腹腔內(nèi)感染，尤其是腸壁間隙膿腫，高度懷疑時(shí)應(yīng)及時(shí)剖腹探查引流膿腫。當(dāng)然B型超聲能檢查證實(shí)時(shí)，可在其引導(dǎo)下行穿刺抽膿，注入抗生素，以解除手術(shù)中腹腔廣泛粘連，易損傷腸管的顧慮。

4.第四階段

腸瘺未愈合的患者，腹腔感染控制，瘺口局部情況好，可考慮擇期手術(shù)，清除病因，以關(guān)閉瘺口。如瘺口遠(yuǎn)端梗阻,應(yīng)解除后再修補(bǔ)瘺口；單純唇狀瘺或管狀瘺，可將瘺翻向腸腔而不要過多的探查腹腔，當(dāng)然吻合局部因特殊感染或腫瘤存在時(shí)，應(yīng)將病變切除吻合。

（三）圍手術(shù)期的處理

1.急癥患者，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂、及時(shí)糾正休克，以防腸壁缺血時(shí)間過長。術(shù)后糾正貧血及營養(yǎng)不良。

2.擇期手術(shù)，解決營養(yǎng)不良，必要時(shí)可靜脈營養(yǎng)，提高手術(shù)前后的血漿蛋白、血紅蛋白、血液維生素C的含量等等，并做好術(shù)前的腸道準(zhǔn)備工作。

（四）手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)

1.腸切除吻合時(shí)，腸切除斷端用血管鉗夾過的組織應(yīng)剪除，對腸病變引起的狹窄、腸扭轉(zhuǎn)、腸套迭或腸系膜血管損傷，血栓形成等，作腸切除吻合時(shí)，寧可多切除一些，以保證腸端組織正常。一般腸斷端離壞死腸管（或病變腸管）至少3～5cm。

2.保證腸吻合端的良好血液循環(huán)，切除腸管時(shí)，腸系膜對側(cè)多切除一些，以保證血運(yùn)，分離系膜時(shí)，不要太多，不能超過腸端1cm。縫合時(shí)，系膜側(cè)應(yīng)帶著部分無血管的系膜以保證血運(yùn)，又不損傷供應(yīng)的血管。

3.腸切除吻合時(shí)，局部不能有感染及血腫存在，縫合必須將腸黏膜內(nèi)翻，以保證腸端的完全漿膜面對漿膜面愈合。