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一 概述

嘔吐（vomiting）是指由于胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。臨床以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。

嘔吐的病名最早見于《內經》，認為嘔吐可由寒氣、火熱、濕濁、飲食以及膽氣犯胃等引起?！督饏T要略》則對嘔吐的脈證治療闡述詳盡，不僅制定了行之有效的方劑，如小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等，而且認識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質的保護性的反應。此時治療，不應止嘔，應因勢利導，驅邪外出?！吨T病源候論·嘔吐候》指出：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔?！泵鞔_了嘔吐的發(fā)生是由于胃氣上逆所致。在治療上，孫思邈《備急千金要方》指出：“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥?！眲⒃亍端貑栃C原病式》指出：“凡嘔吐者，火性上炎也，無問表里，通宜涼膈散。”《丹溪心法》曰：“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒山梔、黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納谷也，用人參、黃芪、白術、香附之類。大抵嘔吐以半夏、橘皮、生姜為主?！饼復①t《壽世保元》則認為是：“有外感寒邪者，有內傷飲食者，有氣逆者，三者皆從藿香正氣散加減治之；有胃熱者，清胃保中湯；有胃寒者，附子理中湯；有嘔噦痰涎者，加減二陳湯；有水寒停胃者，茯苓半夏湯；有久病胃虛者，比和飲。醫(yī)者宜審而治之也?！备嬲]醫(yī)者在治療嘔吐時，應根據(jù)不同的病因及證型，使用不同方藥。

二 病因病機

嘔吐病因是多方面的，外感六淫、內傷飲食、情志不調、稟賦不足均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。

1．病因

（1）外邪犯胃感受風寒暑濕燥火六淫之邪，或穢濁之氣，侵犯胃腑，胃失和降之常，水谷隨逆氣上出，發(fā)生嘔吐。由于感邪之不同，又有寒嘔與熱嘔之分。

（2）飲食不節(jié)飲食過量，暴飲暴食，多食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不潔之食物，皆可傷胃滯脾，每易引起食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。

（3）情志失調惱怒傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，胃氣上逆；憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，均可發(fā)生嘔吐。亦可因脾胃素虛，運化無力，水谷易于停留，偶因氣惱，食隨氣逆，導致嘔吐。

（4）稟賦不足脾胃素虛，或病后脾弱、勞倦過度耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，食滯胃中，上逆成嘔。

2.病機

嘔吐的原因雖較復雜，總的發(fā)病機理為胃失和降，胃氣上逆所致。病變臟腑主要在胃，但與肝脾膽有密切的關系。其病理表現(xiàn)不外虛實兩類，實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。從臨床情況來看，一般初病多實。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉虛。亦有脾胃素虛，復因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實挾雜之證。

臨床上嘔吐的發(fā)生，還與心脾肝腎有密切的關系。若心陽不振，陰寒內盛，痰飲內生，阻礙胃陽，升降失常，胃氣上逆則形成痰飲內阻證；肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣上逆則形成肝氣犯胃證；患病日久，傷脾失運，致脾氣虧虛，納運無力，胃虛氣逆則成脾胃氣虛證，久則氣虛及陽致脾胃陽虛證；脾胃陽虛不能滋養(yǎng)先天，久則致脾腎陽虛。因此嘔吐是全身多個臟腑功能失常，影響于胃，致胃氣上逆的外在表現(xiàn)。

暴病嘔吐一般多屬邪實，實者治療較易，預后良好。唯痰飲與肝氣犯胃之嘔吐，則每易復發(fā)。久病嘔吐，多屬正虛。故虛證或虛實挾雜者，病程較長，且易反復發(fā)作，較為難治；若嘔吐不止，飲食難進，易變生它證，預后不良；如久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色晄白，肢厥不回，脈微細欲絕，此為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危證。正如《中藏經·臟腑虛實寒熱》所說：“病內外俱虛，臥不得安，身冷，脈細微，嘔而不入食者，死。”

三 鑒別診斷

1．嘔吐與反胃的鑒別

嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，嘔吐因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調和胃虛失和的不同，臨診之時，是不難分辨的。

2．嘔吐與噎膈的鑒別

嘔吐與噎膈，皆具有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。而噎膈多因內傷所致，病情深重，病程較長，預后欠佳。

3．嘔吐物的鑒別

嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞者，多屬飲食停滯，食積內腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運化失職。

四 辨證施治

1.辨證要點

本病據(jù)其病因，應首辨虛實。實證多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內傷，有氣虛、陰虛之別。嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。

2.治療原則

嘔吐總的病機因胃氣上逆所致。故治以和胃降逆為原則。結合具體癥狀辨證論治。偏于邪實者，治宜祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復則嘔吐自愈。分別采用健運脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實兼挾者當審其標本緩急之主次而治之。

三、分證施治

(一)實證

1．外邪犯胃證

證候：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。代表方：藿香正氣散加減。該方以芳香化濁，散寒解表為主，并具理氣和胃降逆之功。適用于寒濕之邪犯胃，中焦氣機不利，濁邪上逆之嘔吐證。常用藥：藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，散寒疏表；大腹皮、厚樸理氣除滿；半夏、陳皮和胃降逆止嘔；白術、茯苓、甘草化濕健脾；生姜和胃止嘔。

伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術、甘草、大棗，加雞內金、神曲以消食導滯；如風寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風、羌活祛風寒，解表邪；兼氣機阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。

2．食滯內停證

證候：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結，舌苔厚膩，脈滑實。證機概要：食積內停，氣機受阻，濁氣上逆。治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：保和丸加減。該方以消食和胃為主，兼有理氣降逆之功效，適用于飲食停滯，濁氣上逆的嘔吐證。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食和胃；陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中止嘔；連翹散結清熱。

若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用萊菔子，加麥芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因魚、蟹食而吐者，加蘇葉、生姜；因豆制品而吐者，加生蘿卜汁；若食物中毒嘔吐者，用燒鹽方探吐，防止腐敗毒物被吸收。

3．痰飲內阻證

證候：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。證機概要：痰飲內停，中陽不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。前方以祛痰化痰為主，適用于嘔吐嚴重者；后方則可健脾化濕，溫化痰飲，適用于嘔吐清水，舌苔白膩，脘悶不食者。常用藥：半夏化痰飲和胃止嘔，生姜溫胃散寒而止嘔。茯苓、白術、甘草健脾化濕；桂枝溫化痰飲。

脘腹脹滿，舌苔厚膩者可去白術，加蒼術、厚樸以行氣除滿；脘悶不食者加白蔻仁、砂仁化濁開胃；胸膈煩悶，口苦，失眠，惡心嘔吐者，可去桂枝，加黃連、陳皮化痰泄熱，和胃止嘔。

4．肝氣犯胃證

證候：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質紅，苔薄膩，脈弦。證機概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，氣失通降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。代表方：四七湯加減。該方具有理氣寬中，和胃，降逆止嘔之功效，適用于因肝氣郁結，氣逆犯胃的嘔吐證。常用藥：蘇葉、厚樸理氣寬中；半夏、生姜、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。

若胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如嘔吐酸水、心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸及山梔、黃芩等；若兼見胸脅刺痛，或嘔吐不止，諸藥無效，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。

(二)虛證

1．脾胃氣虛證

證候：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，脘部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。證機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯加減，該方具有健脾益氣，祛痰和胃止嘔之功效，適用于食欲不振，面色萎黃，惡心嘔吐，舌苔薄白膩者。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草健脾益氣；半夏祛痰降逆，和胃止嘔；陳皮、木香、砂仁理氣降逆。

若嘔吐頻作，噫氣脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以鎮(zhèn)逆止嘔；若嘔吐清水較多，脘冷肢涼者，可加附子、肉桂、吳茱萸以溫中降逆止嘔。

2．脾胃陽虛證

證候：飲食稍多即吐，時作時止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質淡，脈濡弱。證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。代表方：理中湯加減。該方具有健脾和胃，甘溫降逆之功效，適用于脾胃虛寒而嘔吐，癥見面色晄白，倦怠乏力，四肢不溫等癥。常用藥：人參、白術健脾和胃；干姜、甘草甘溫和中。

若嘔吐甚者，加砂仁、半夏等理氣降逆止嘔；若嘔吐清水不止，可加吳茱萸、生姜以溫中降逆止呃；若久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質淡胖，脈沉細，可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。

3．胃陰不足證

證候：嘔吐反復發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細數(shù)。證機概要：胃陰不足，胃失濡潤，胃失和降。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯加減。該方滋陰養(yǎng)胃，降逆止呃，適用于嘔吐反復，或時作干嘔的陰虛證。常用藥：人參、麥冬、粳米、甘草、滋養(yǎng)胃陰；半夏降逆止嘔；大棗益氣和中。

若嘔吐較劇者，可加竹茹、枇杷葉以和降胃氣；若口干舌紅熱甚者，加黃連清熱止嘔；大便干結者，加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜以潤腸通便；伴倦怠乏力，納差舌淡，加太子參、山藥益氣健脾。

五 預防調護

1．起居有常，生活有節(jié)，避免風寒暑濕穢濁之邪的入侵。

2．保持心情舒暢，避免精神刺激，對肝氣犯胃者，尤當注意。

3．飲食方面也應注意調理。脾胃素虛患者，飲食不宜過多，同時勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。若胃中有熱者，忌食肥甘厚膩、辛辣、香燥、煙酒等物品，禁服溫燥藥物。

4．對嘔吐不止的患者，應臥床休息，密切觀察病情變化。服藥時，盡量選擇刺激性氣味小的，否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥方法，應少量頻服為佳，以減少胃的負擔。根據(jù)患者情況，以熱飲較益，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復出。