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一 概述

上下消化道的解剖分界是在十二指腸與空腸移行部，以此處的Treitz韌帶為標(biāo)志。下消化道包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸，凡是這些腸管內(nèi)的出血均視為下消化道出血。下消化道出血的患病率雖不及上消化道高，但臨床亦常發(fā)生。

二 病因

1.惡性腫瘤

惡性腫瘤是下消化道出血最常見(jiàn)的原因，占半數(shù)以上，尤其是結(jié)直腸（大腸）的出血更是以惡性腫瘤為多。惡性腫瘤所致的出血以慢性出血多見(jiàn)，但以急性大出血為首發(fā)表現(xiàn)者并不罕見(jiàn)，其中最具代表性的是腸道惡性淋巴瘤、小腸平滑肌瘤(肉瘤)、青年人的結(jié)直腸癌。

2.息肉類疾病

腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉較易發(fā)生出血，但息肉所致的明顯肉眼血便以小兒直腸的幼年型息肉最多見(jiàn)。

3.炎癥性疾病

腸結(jié)核（特別是潰瘍型）、克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎等均可并發(fā)急性消化道大出血。若病理改變不甚典型，往往術(shù)前的特殊檢查甚至術(shù)中的探查均有鑒別診斷上的困難。

4.憩室

腸道憩室是歐美人群中下消化道出血的多見(jiàn)病因，但國(guó)人的發(fā)病及出血率均較低。憩室出血的原因在于：①多有異位的胃腺泌酸引發(fā)潰瘍（小腸的憩室多因此出血）。②憩室內(nèi)潴留物不易排出而誘發(fā)炎性潰爛（多累及結(jié)腸憩室）。

5.血管畸形（血管結(jié)構(gòu)發(fā)育不全）

近年來(lái)，選擇性血管造影廣泛開(kāi)展，消化道動(dòng)靜脈解剖結(jié)構(gòu)畸形所致的消化道出血病例的報(bào)道也日益增多。

6.全身系統(tǒng)性疾病累及腸道

①白血病和出血性疾病；風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Behcet病等；惡性組織細(xì)胞病；尿毒癥性腸炎。②腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤(rùn)或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。

三 臨床表現(xiàn)

出血可突然發(fā)作，亦可漸次發(fā)作：便血次數(shù)多、間隔時(shí)間短，提示出血速度快：有的患者可有周期性；血便的顏色(鮮紅色、暗紅色、紫醬色、黑色)既與出血的部位有關(guān)，更與出血速度相關(guān)；可伴有口渴、眩暈、出汗、暈厥等全身癥狀；有的尚可伴發(fā)熱及毒血癥表現(xiàn)；腹痛(部位、性質(zhì)、程度)、腹鳴、腹脹、里急后重等消化道癥狀可不同程度存在。

四 檢查

1.體格檢查

（1）一般情況：注重慢性失血或急性失血的征象。

（2）腹部檢查：①視診：有無(wú)腹脹、腸型、腸蠕動(dòng)波，有無(wú)腹脹不對(duì)稱或局限性隆起。②觸診：是否有壓痛，有無(wú)包塊。③叩診：有無(wú)異常鼓音區(qū)。④聽(tīng)診：腸鳴音（減弱、亢進(jìn)、高調(diào)腸鳴音等）。

（3）肛診及直腸指診：有無(wú)內(nèi)痔、混合痔及肛裂；指套是否有血性物附著。

2.內(nèi)鏡檢查

（1）肛鏡及直腸鏡檢查：肛診及直腸指診鑒別肛管直腸出血有困難時(shí)應(yīng)做此項(xiàng)檢查。

（2）乙狀結(jié)腸鏡檢查：直腸鏡檢未發(fā)現(xiàn)病變，但仍不能排除低位結(jié)腸出血時(shí)，應(yīng)更換乙狀結(jié)腸鏡插入進(jìn)一步檢查乙狀結(jié)腸段。

（3）小腸、結(jié)腸鏡檢查：常規(guī)的腸鏡檢適用于慢性出血和急性出血的間歇期；急性大出血時(shí)能否做急診結(jié)腸鏡檢及其診斷價(jià)值往往決定于檢查者的經(jīng)驗(yàn)。

3.核素掃描或選擇性腹部血管造影

必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，適用于：內(nèi)鏡檢查（特別是急診內(nèi)鏡檢查）和X線鋇劑造影不能確定出血來(lái)源的隱源性出血；因嚴(yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者。

4手術(shù)探查

各種檢查不能明確出血灶，大出血持續(xù)危及患者生命，必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。

五 診斷

根據(jù)病史，結(jié)合臨床相關(guān)檢查可協(xié)助診斷。

六 治療

1.一般治療

積極補(bǔ)充血容量對(duì)大量便血伴有休克患者，要保持安靜及保暖、吸氧，隨時(shí)記錄便血次數(shù)及量，并積極補(bǔ)充血容量，包括輸血、輸液，糾正休克和水、電解質(zhì)紊亂。

2.內(nèi)鏡下局部止血

腸息肉出血可用圈套器切除，體積較小的息肉亦可用高頻電灼去除；對(duì)出血灶直接噴灑血管收縮藥、Monsell液或用高頻電灼及激光、微波等止血；黏膜下局部注射藥物(血管收縮藥、硬化劑等)。

3.病因治療

如炎癥性腸病引起的出血，一般應(yīng)給予少渣或流質(zhì)飲食，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或柳氮磺胺吡啶、輸血、休息等。腸道息肉及息肉病應(yīng)選用電切、激光、微波等予以摘除。對(duì)直腸靜脈瘤及門脈高壓并發(fā)內(nèi)痔出血等，用0．1％鹽酸麻黃素溶液加生理鹽水浸泡棉球，壓迫止血24～48小時(shí)，可獲暫時(shí)性止血效果。對(duì)內(nèi)痔出血，可在擴(kuò)肛基礎(chǔ)上采取骶管麻醉，采用結(jié)扎縫合止血。

4.動(dòng)脈栓塞治療

對(duì)動(dòng)脈造影后動(dòng)脈輸注血管加壓素?zé)o效病例，可作超選擇性插管，在出血灶注入栓塞劑。

5.緊急手術(shù)治療

經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止危及生命，無(wú)論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。