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一 概述

感染性腹瀉（也稱急性胃腸炎）系指各種病原體腸道感染而引起的腹瀉。根據(jù)腹瀉的持續(xù)時間長短，可將其分為急性（＜14天），持續(xù)性（14～29天）或慢性（≥30天）。病原體主要包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲和真菌等。其染病途徑大致相同，主要“病從口入”即糞-口傳播，少數(shù)由個體接觸傳播和（或）呼吸道飛沫傳播（諾如病毒等），但是仍然有些病例病原體的實際傳播途徑不明了。不同感染接種劑量直接影響疾病的傳播方式和易感性。發(fā)病機(jī)制為毒素和（或）病原體直接侵犯胃腸道黏膜而致病。其臨床表現(xiàn)均可有腹痛、腹瀉，并可有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。最后確診須依賴病原學(xué)檢查。各種腹瀉處理原則亦相似，但不同病原體引起的腹瀉，在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療上又有不同特點。《中華人民共和國傳染病防治法》中將霍亂定為甲類傳染病，將細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒定為乙類傳染病，除上述以外的感染性腹瀉定為丙類傳染病。

二 病因

感染性腹瀉是由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等多種病原體感染引起的腹瀉。常見細(xì)菌：霍亂弧菌、痢疾桿菌、致瀉大腸埃希菌、副溶血弧菌、沙門菌、彎曲菌、氣單胞菌和類志賀鄰單胞菌、臘樣芽胞桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌等。病毒：諾如病毒、B組輪狀病毒及腺病毒、星狀病毒、某些呼吸道病毒等。寄生蟲：賈第鞭毛蟲、溶組織內(nèi)阿米巴、隱孢子蟲、環(huán)孢子蟲等。抗生素相關(guān)性腹瀉：艱難梭菌等。

三 臨床表現(xiàn)

腹瀉通常定義為每天（24h）排未成形大便≥3次，或每天排出未成形糞便的總量超過250克。糞便的性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便。同時可伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、發(fā)熱及全身不適等。病情嚴(yán)重者，可以因大量丟失水、電解質(zhì)而引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為分泌性腹瀉與炎癥性腹瀉。

1.分泌性腹瀉

指病原體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉?；颊叨嗖话橛邪l(fā)熱、腹痛，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無細(xì)胞，或可見少許紅、白細(xì)胞。屬于此類腹瀉的除霍亂外，還有腸產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、非O1/非O139霍亂弧菌腸炎，諾如、輪狀等病毒腸炎，賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲腸炎，以及常以食物中毒形式出現(xiàn)的臘樣芽胞桿菌腹瀉，金黃色葡萄球菌腹瀉等。

2.炎癥性腹瀉

病原體侵襲上皮細(xì)胞，引起炎癥而致的腹瀉，常伴有發(fā)熱，腹痛、里急后重，糞便多為黏液便或黏液血便，糞便的顯微鏡檢查見有較多的紅、白細(xì)胞，屬于此類感染性腹瀉的除細(xì)菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、腸出血性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌腸炎、艱難梭菌性腸炎等。體格檢查：應(yīng)注意中毒征象、精神狀態(tài)（中毒性菌痢、STEC）、脫水體征和提示性腹部體征。

四 實驗室檢查

鑒別炎癥性和非炎癥性感染性腹瀉目前尚無理想的指標(biāo)。

1.糞便檢查

（1）糞便細(xì)菌培養(yǎng)糞便細(xì)菌培養(yǎng)仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”。發(fā)熱和/或膿血便患者應(yīng)進(jìn)行糞便標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏有助于經(jīng)驗治療后調(diào)整治療方案。近十幾年來為了防控霍亂，CDC要求腹瀉患者在腸道門診開診期間霍亂培養(yǎng)率達(dá)100%。目前臨床常見的輕型霍亂往往通過便培養(yǎng)被確診。

（2）糞便常規(guī)肉眼外觀，如便標(biāo)本中肉眼可見黏液和血便，提示是一個炎癥過程。顯微鏡下檢查：見紅、白細(xì)胞可提示炎癥性腹瀉；暗視野下見“魚群樣運(yùn)動”提示弧菌，并需進(jìn)行制動試驗以甄別霍亂弧菌；如腹瀉帶血，尤其糞便中不含白細(xì)胞，提示可能為出血性大腸桿菌EHEC（O157:H7/O104:H4）或阿米巴、艱難梭菌感染（后兩種病原體可破壞糞便中的白細(xì)胞）。

（3）諾如和輪狀等病毒性腹瀉可用ELISA法檢測抗原或RT-PCR檢測病毒核酸。

（4）寄生蟲如懷疑寄生蟲感染可選擇便涂片找蟲卵或卵囊。

2.血常規(guī)

炎癥性腹瀉患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性分類可增高。合并溶血尿毒綜合征（HUS）時有貧血及血小板減少。

3.尿常規(guī)

合并HUS者可見血尿、血紅蛋白尿、管型尿。

4.生化及電解質(zhì)

合并HUS者血BUN、CR、AST、ALT、BIL、LDH、CK等可增高，血清纖維蛋白降解產(chǎn)物增加。

五 診斷

感染性腹瀉的病因診斷較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料，結(jié)合發(fā)病情況、腹瀉次數(shù)、性狀、糞便量等考慮可能的病原體，還需與非感染性腹瀉相鑒別。糞便的鏡檢與分離培養(yǎng)是診斷慢性腸道感染的主要方法，必須多次留取新鮮黏液膿血便，或在結(jié)腸鏡檢時直接涂片培養(yǎng)以提高檢測陽性率。糞便分離培養(yǎng)除采用雙硫與血液瓊脂培養(yǎng)基外，還應(yīng)針對性采用選擇性培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件同時檢測，如彎曲菌選用含多種抗生素的選擇性培養(yǎng)基，艱難梭菌、彎曲菌等要厭氧培養(yǎng)等。但對于糞便檢測陽性如人芽囊原蟲等，還應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷是否為直接病因。免疫學(xué)及核酸檢測方法可用于檢測糞便中病原體及其毒素，血清中特異性抗原、抗體等。此外，內(nèi)鏡的應(yīng)用如乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查及腸黏膜活檢等，對病因不明的慢性腹瀉診斷和鑒別診斷都極為重要。

六 治療

治療原則：糾正水和電解質(zhì)紊亂、繼續(xù)飲食、合理用藥。

1.飲食治療

急性感染性腹瀉患者一般不需禁食（嚴(yán)重嘔吐除外），口服補(bǔ)液療法或靜脈補(bǔ)液開始后4h應(yīng)恢復(fù)進(jìn)食，少吃多餐（建議每日6餐），進(jìn)食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，盡可能增加熱量攝入。避免進(jìn)食罐裝果汁等，以免加重腹瀉。

2.補(bǔ)液治療

成人急性感染性腹瀉患者，應(yīng)盡可能鼓勵其接受口服補(bǔ)液鹽治療，但有下述情況應(yīng)采取靜脈補(bǔ)液治療：

（1）頻繁嘔吐，不能進(jìn)食或飲水者；

（2）高熱等全身狀況嚴(yán)重，尤其是伴意識障礙者；

（3）嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡者；

（4）其他不適合口服補(bǔ)液治療的情況。脫水引起休克者的補(bǔ)液應(yīng)遵循“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補(bǔ)鉀”的原則。

3.止瀉治療

（1）腸黏膜保護(hù)劑和吸附劑蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護(hù)腸黏膜的作用。

（2）益生菌不僅對人體健康有益，還可以用于治療腹瀉病，能有效減少AAD的發(fā)生，能顯著降低艱難梭菌感染。益生菌盡可能避免與抗菌藥物同時使用。

4.抑制腸道分泌

（1）次水楊酸鉍，抑制腸道分泌，減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。

（2）腦啡肽酶抑制劑，減少腸道水和電解質(zhì)的過度分泌。

5.腸動力抑制劑

洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹瀉不推薦使用。

6.病原治療

（1）抗感染藥物應(yīng)用原則急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：①發(fā)熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者。

（2）抗菌藥物的選擇應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)首先行糞便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，若無結(jié)果，則行經(jīng)驗性抗菌治療。喹諾酮類藥物為首選抗菌藥物，復(fù)方磺胺甲惡唑為次選。鑒于細(xì)菌對喹諾酮類耐藥情況越來越嚴(yán)重，，對于嚴(yán)重感染者，以及免疫功能低下者的腹瀉，在獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并對大環(huán)內(nèi)酯類類敏感的患者，可以考慮使阿奇霉素。如48h后病情未見好轉(zhuǎn)，則考慮更換其他抗菌藥物。利福昔明是一種廣譜、不被腸道吸收的抗菌藥物，亦可選用。CDI的治療：甲硝唑是輕中型CDI治療的首選藥物，對于重型CDI，或甲硝唑治療5～7天失敗的患者應(yīng)改為萬古霉素治療。

（3）病毒性腹瀉的病原學(xué)治療一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。硝唑尼特對病毒性腹瀉有一定治療作用。

（4）急性寄生蟲感染性腹瀉的治療①賈第蟲病，可使用替硝唑或甲硝唑；②急性溶組織內(nèi)阿米巴腸病，使用甲硝唑或替硝唑，隨后加用巴龍霉素或二氯尼特；③隱孢子蟲病，使用螺旋霉素。

7.中醫(yī)藥治療

鹽酸黃連素對改善臨床癥狀和緩解病情有一定效果。

七 預(yù)防傳播

做好手衛(wèi)生、消化道隔離、消毒、及時報告和填寫傳染病報告卡。