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一 概述

腸瘺是指在腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者稱(chēng)內(nèi)瘺，后者為外瘺。腸瘺造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。

二 病因

腸瘺的常見(jiàn)原因有手術(shù)、創(chuàng)傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線(xiàn)損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面。臨床上腸外瘺主要發(fā)生在腹部手術(shù)后，是術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要的病因是術(shù)后腹腔感染、吻合口裂開(kāi)、腸管血運(yùn)不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結(jié)核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷感染、腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如克羅恩病引起的內(nèi)瘺或外瘺。根據(jù)臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術(shù)后腸瘺最為多見(jiàn)，腸內(nèi)瘺常見(jiàn)于惡性腫瘤。放射治療和化療也可導(dǎo)致腸瘺，比較少見(jiàn)。

三 臨床表現(xiàn)

1.瘺口

腹壁有一個(gè)或多個(gè)瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)后腸外瘺可于手術(shù)3～5天后出現(xiàn)癥狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內(nèi)膿腫。術(shù)后1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創(chuàng)口內(nèi)即可見(jiàn)膿液、消化液和氣體排出。較小的腸外瘺可僅表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道，于竇道口間歇性地有腸內(nèi)容物或氣體排出。嚴(yán)重的腸外瘺可直接在創(chuàng)面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘺；或雖不能直接見(jiàn)到腸管，但有大量腸內(nèi)容物流出，稱(chēng)管狀瘺。由于瘺口流出液對(duì)組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘺口部位皮膚糜爛或出血。

2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙

腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，患者可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡。由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加強(qiáng)，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。嚴(yán)重且病程長(zhǎng)者，由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙及大量含氮物質(zhì)從瘺口丟失，患者體重可明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮。

3.感染

在腸外瘺發(fā)展期，可出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周?chē)撃[，由于這些感染常較隱蔽，且其發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、腹部脹痛等常被原發(fā)病或手術(shù)的創(chuàng)傷等所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。

四 檢查

1.腹部平片

通過(guò)腹部立、臥平片檢查了解有無(wú)腸梗阻，是否存在腹腔占位性病變。B超可以檢查腹腔內(nèi)有無(wú)膿腫及其分布情況，了解有無(wú)胸腹水，有無(wú)腹腔實(shí)質(zhì)器官的占位病變等，必要時(shí)可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。

2.消化道造影

包括口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診斷腸瘺的有效手段。?？擅鞔_是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況，同時(shí)還可明確瘺口遠(yuǎn)、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的情況后，還可經(jīng)瘺口向遠(yuǎn)端腸管注入造影劑進(jìn)行檢查。對(duì)腸瘺患者進(jìn)行消化道造影檢查，應(yīng)注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑，因?yàn)殇^劑不能吸收亦難以溶解，而且會(huì)造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內(nèi)，形成異物，影響腸瘺的自愈；鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反應(yīng)也較劇烈。一般對(duì)早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺，將60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清楚顯示腸瘺情況，腸腔內(nèi)和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進(jìn)一步稀釋?zhuān)駝t造影的對(duì)比度較差，難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察胃腸蠕動(dòng)和造影劑分布的情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無(wú)分支叉道和膿腔等。

3.CT

是臨床診斷腸瘺及其并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過(guò)口服胃腸造影劑，進(jìn)行CT掃描，不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協(xié)助進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，幫助確定手術(shù)時(shí)機(jī)。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查表現(xiàn)為腸管粘連成團(tuán)，腸壁增厚和腸腔積液。此時(shí)手術(shù)，若進(jìn)行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會(huì)造成腸管更多的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生更多的瘺，使手術(shù)徹底失敗。其他檢查對(duì)小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應(yīng)進(jìn)行膽管、泌尿道造影等檢查。

五 診斷

1.注意病因

注意有無(wú)腹部外傷、手術(shù)等創(chuàng)傷性因素，或急性闌尾炎、腸梗阻、十二指腸潰瘍穿孔、腫瘤、腸結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎等病理性原因。應(yīng)詳詢(xún)有關(guān)病史、腸瘺的發(fā)生過(guò)程與治療情況。

2.明確腸瘺的部位與瘺管情況

（1）早期懷疑有瘺，但未見(jiàn)有明確的腸液或氣體從傷口溢出時(shí)，可口服染料或骨炭粉，觀察瘺管的分泌物有無(wú)染色。陽(yáng)性結(jié)果能肯定腸瘺的診斷，但陰性結(jié)果不能排除腸瘺的存在。

（2）用注射器或洗創(chuàng)器（不用導(dǎo)管插入瘺管）對(duì)準(zhǔn)瘺口，直接注入15%～20%水溶性碘造影劑40～60ml作瘺管造影，觀察瘺管的行徑、瘺管附近有無(wú)膿腔以及腸壁瘺口所在的部位。

（3）根據(jù)腸壁瘺口可能的部位，進(jìn)行胃腸道鋇餐或鋇灌腸檢查，觀察瘺口及其近、遠(yuǎn)側(cè)腸道的情況。

（4）對(duì)疑有腹腔膿腫的患者，應(yīng)進(jìn)行腹部超聲和CT檢查。

（5）對(duì)病理性腸瘺，應(yīng)切取瘺管組織送病理切片檢查。

3.檢查

（1）收集24小時(shí)空腹流出的腸液、尿液，分別測(cè)定其量與電解質(zhì)含量。

（2）采取瘺口、膿腔的分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)（厭氧與需氧菌），必要時(shí)抽血送培養(yǎng)及作細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)。

（3）血液檢查：血膽紅素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、電解質(zhì)（血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等）以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力。

（4）抽動(dòng)脈血作血?dú)夥治觥?/p>

（5）嚴(yán)重腹腔感染時(shí)，常有多器官功能障礙，除進(jìn)行上述各項(xiàng)檢查外，必要時(shí)攝胸片與作心電圖檢查。

六 鑒別診斷

1.消化道穿孔

可突發(fā)劇烈的腹痛，腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，具有腹膜炎的體征。腸道炎性疾病包括細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，這些疾病可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液血便，結(jié)腸鏡檢查可資鑒別。與結(jié)腸癌的好發(fā)年齡相近，偶可同時(shí)存在，臨床表現(xiàn)部分重疊，都可出現(xiàn)腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等并發(fā)癥。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系結(jié)腸癌的放射學(xué)征象。結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢對(duì)于結(jié)腸癌有診斷意義。

2.結(jié)腸克羅恩病

結(jié)腸克羅恩病有腹痛、發(fā)熱、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現(xiàn)，瘺管形成是其特征，這些癥狀、體征與憩室炎相似。內(nèi)鏡和X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣改變的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別。內(nèi)鏡下黏膜活檢如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫則有診斷價(jià)值。潰瘍性結(jié)腸炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、血便、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，結(jié)腸鏡下可見(jiàn)黏膜呈彌漫性炎癥、充血、水腫。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)糜爛、潰瘍、假性息肉、潰瘍之間殘存黏膜萎縮，晚期有腸腔變窄，結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)。病檢可見(jiàn)杯狀細(xì)胞減少及隱窩膿腫等改變。缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年人，可與結(jié)腸憩室病同時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)多為劇烈腹痛后解黑大便。鋇劑灌腸檢查見(jiàn)到特征性的拇指紋征象可診斷缺血性結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡檢有助于診斷本病。

七 治療

1.控制感染

（1）在瘺的早期，如引流不暢，在進(jìn)行剖腹探查時(shí)，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，并作多處引流；或擴(kuò)大瘺口以利引流。

（2）腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時(shí)持續(xù)負(fù)壓引流。

（3）在治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察有無(wú)新的腹腔膿腫形成，并及時(shí)處理。

2.瘺口處理

（1）早期主要應(yīng)用雙套管作持續(xù)負(fù)壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經(jīng)1～4周引流后，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內(nèi)。再經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流，如無(wú)妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在3～6周內(nèi)可自愈。全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)可減少腸液的分泌量，如加用生長(zhǎng)抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時(shí)間。

（2）感染控制、瘺管形成后，經(jīng)造影證實(shí)無(wú)膿腔、遠(yuǎn)側(cè)腸袢無(wú)梗阻時(shí)，管狀瘺可應(yīng)用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進(jìn)瘺管愈合。

（3）唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，起機(jī)械性關(guān)閉瘺口的作用，并保持腸道的連續(xù)性，控制腸液外漏，恢復(fù)腸道功能，達(dá)到簡(jiǎn)化處理與加強(qiáng)腸道營(yíng)養(yǎng)支持的目的。如遠(yuǎn)側(cè)腸袢有梗阻，則不能用“內(nèi)堵”，仍應(yīng)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。

（4）在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周?chē)つw無(wú)糜爛，可用人工肛門(mén)袋，既可保護(hù)皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換藥次數(shù)，患者活動(dòng)又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，一般不需應(yīng)用油膏保護(hù)。如有需要，可涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏。

3.營(yíng)養(yǎng)支持

（1）瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復(fù)時(shí)，可應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。如需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)補(bǔ)給谷氨酰胺。

（2）在瘺口遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過(guò)150cm時(shí)，可經(jīng)鼻胃管（用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等）、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管（用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等）灌注要素飲食。

（3）瘺經(jīng)“內(nèi)堵”后，可恢復(fù)口服飲食。

（4）不論應(yīng)用何種營(yíng)養(yǎng)支持方法，均要求有適當(dāng)?shù)臒崮芘c蛋白供應(yīng)質(zhì)量，以達(dá)到正氮平衡。

4.手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺愈合的因素有結(jié)核、腫瘤、遠(yuǎn)側(cè)腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘺：很少能自愈。

（2）手術(shù)時(shí)機(jī)確定性腸瘺手術(shù)應(yīng)選擇在感染已控制、患者全身情況良好時(shí)進(jìn)行，一般在瘺管發(fā)生后3個(gè)月或更長(zhǎng)一些時(shí)間。由于炎癥、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，早期手術(shù)的成功率不高。

（3）手術(shù)方式腸瘺的手術(shù)方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、腸瘺部腸袢曠置術(shù)與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補(bǔ)術(shù)等。其中以腸段切除吻合術(shù)最為常用，腸漿肌層片用于修復(fù)腸段難以切除的瘺。

（4）手術(shù)結(jié)束用大量等滲鹽水（6000ml以上）沖洗腹腔，放置雙套管負(fù)壓引流，預(yù)防發(fā)生腹腔感染。并對(duì)行廣泛剝離的病例作腸內(nèi)插管小腸內(nèi)固定術(shù)，避免術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

5.防治并發(fā)癥

腸瘺伴有嚴(yán)重腹腔感染時(shí)，常有革蘭陰性桿菌敗血癥及多器官功能障礙，可并發(fā)感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)治療。