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一 概述

食管穿孔是一種較少見的疾病，一旦發(fā)生病情險(xiǎn)惡?？梢鹬滤佬缘目v隔炎、縱隔膿腫和主動(dòng)脈破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率較高。食管穿孔分為損傷性穿孔和特發(fā)性食管穿孔兩種。前者多見。損傷性食管穿孔原因依次為食管異物、醫(yī)源性損傷及腐蝕性損傷。特發(fā)性食管穿孔系因過量飲酒、便秘、分娩、催吐劑、顱腦外傷等引起的劇烈嘔吐，以及不恰當(dāng)?shù)耐萄蕜?dòng)作等，導(dǎo)致食管內(nèi)壓急劇升高，引起食管壁全層破裂穿孔。幾乎都發(fā)生在下段食管。

二 病因

1.損傷性穿孔

病因主要包括醫(yī)源性損傷，食管異物，腐蝕性損傷等。多由于盲目地做食管鏡檢查，探取異物、擴(kuò)張狹窄或食管內(nèi)進(jìn)入尖銳異物（像帶鋼絲鉤的義齒、雞骨、針、釘?shù)然蜷W吞服強(qiáng)酸強(qiáng)堿等）均可引起食管穿孔。

2.特發(fā)性食管穿孔

系因過量飲酒、便秘、分娩、催吐劑、顱腦外傷等引起的劇烈嘔吐，以及不恰當(dāng)?shù)耐萄蕜?dòng)作等，導(dǎo)致食管內(nèi)壓急劇升高，引起食管壁全層破裂穿孔。

三 臨床表現(xiàn)

1.頸部、胸部及腹部劇烈的疼痛，呈強(qiáng)迫體位，痛苦面容，并伴吞咽困難。

2.頸部皮下氣腫及縱隔氣腫。嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展至顏面和腹股溝。

3.全身膿毒性感染癥狀。

4.縱隔炎及膿腫、膿胸、大血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

四 檢查

1.進(jìn)行頸、胸部正側(cè)位片。

2.食管碘油造影、頸、胸部CT掃描。

3.食管鏡檢查。食管鏡檢查對(duì)胸部創(chuàng)傷、異物引起的食管損傷有重要診斷價(jià)值，當(dāng)食管造影陰性時(shí)，有時(shí)用食管鏡可直接看到食管損傷的情況，并能提供準(zhǔn)確的定位，了解污染的情況。食管鏡的結(jié)果也有助于治療的選擇。

4.CT檢查當(dāng)臨床懷疑有食管損傷而X線又不能提示確切的診斷依據(jù)時(shí)，進(jìn)一步的診斷還包括選用胸部或腹部的CT檢查。當(dāng)CT影像有以下征象時(shí)，應(yīng)考慮食管穿孔的診斷：

（1）圍繞食管的縱隔軟組織內(nèi)有氣體。

（2）在縱隔或在胸腔的膿腔緊靠食管。

（3）充氣的食管與一個(gè)鄰近縱隔或縱隔旁充液的腔相通。

（4）胸腔積液特別是左側(cè)胸腔積液則更進(jìn)一步提示食管穿孔的可能。當(dāng)具備以上任何一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)做食管造影以肯定診斷和確定穿孔的部位，這對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療是非常重要的。另外，用CT對(duì)患者進(jìn)行最初療效的隨診觀察，也是特別有效的方法。

五 診斷

根據(jù)病史及臨床劇烈的頸部、胸部疼痛和吞咽困難等癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷。

六 治療

1.一般治療

禁食、抗生素控制感染、胃腸減壓及維持水、電解質(zhì)平衡。

2.手術(shù)治療

一期穿孔修補(bǔ)術(shù)適合于穿孔后12～24小時(shí)以內(nèi)的患者；膿腫形成后行開胸縱隔引流術(shù)。

3.對(duì)特發(fā)性食管穿孔

應(yīng)采取更為積極的手術(shù)治療。