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一 概述

妊娠合并哮喘是一種常見的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其臨床特點是陣發(fā)性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽。喘息發(fā)作特別是重癥哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)不僅危及母親，而且由于母體嚴重缺氧可致胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)育遲緩窘迫，甚至胎死宮內(nèi)因此對妊娠期哮喘發(fā)作的處理是否得當，直接影響母兒安全。妊娠合并哮喘是一種多基因疾病患哮喘的母親的后代易患哮喘，如果第1胎有哮喘，第2胎患哮喘的可能性更大若雙親均系哮喘患者，那么他們的后代幾乎均患此病。

二 病因

哮喘的病因復雜一般以遺傳和環(huán)境因素為主。

1.目前認為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度在70%～80%，目前對哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，有研究表明可能存在哮喘特異基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性免疫反應基因。

2.環(huán)境因素包括特異性變應原或食物、感染直接損害呼吸道上皮致呼吸道反應性增高。某些藥物如阿司匹林類藥物等、大氣污染、煙塵運動、冷空氣刺激、精神刺激及社會、家庭心理等因素均可誘發(fā)哮喘。

三 臨床表現(xiàn)

哮喘病情輕重不一，剛開始發(fā)作時，可能只有單純咳嗽，常易漏診發(fā)作明顯時有呼吸困難、咳嗽及哮鳴，由于急性支氣管痙攣致氣道梗阻，病人常有胸部發(fā)緊、喘鳴，可發(fā)生嚴重缺氧。體格檢查：病人有缺氧表現(xiàn)，有輔助呼吸肌運動，呼氣比吸氣更為明顯，聽診可聽到彌漫的哮鳴音，胸部有過度充氣的表現(xiàn)——胸腔前后徑增大，橫膈下降。哮鳴音與病情嚴重程度不成比例病情嚴重時，因無足夠的氣流而無哮鳴音存在。

四 檢查

1.首要檢查

（1）呼吸功能檢查：緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍，在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標均顯著下降。在哮喘發(fā)作時，由于呼氣流速受限，妊娠合并支氣管哮喘的檢查表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量(FEV1)，F(xiàn)EV1占預計值的百分率(FEV1%)，F(xiàn)EV1占用力肺活量(FVC)比值(FEVl/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、25%與50%肺活量時的最大呼氣流量(MEF25%與MEF50%)及呼氣峰值流速(PEF)均減少。其中以FEV1%最為可靠，PEF最為方便。PEF測定值占個人最大值的百分率(PEF%)和PEF晝夜變異率是判斷支氣管哮喘病情嚴重程度的兩項有用指標。

（2）胸部X線檢查：早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。

（3）動脈血氣分析：輕度哮喘發(fā)作，P02和PC02正?；蜉p度下降；中度哮喘發(fā)作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘發(fā)作，PO2明顯下降而PCO2超過正常，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和(或)代謝性酸中毒。

2.次要檢查

（1）血液常規(guī)檢查：過敏性哮喘患者可有嗜酸性粒細胞增高，但多數(shù)不明顯，如并發(fā)感染可有白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高。

（2）痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞，妊娠合并支氣管哮喘的診斷可見嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結(jié)晶(Charrcort-Leyden結(jié)晶體)、黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。

（3）特異性過敏原的檢測：放射性過敏原吸附試驗(RAST)測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2~6倍。

五 診斷

根據(jù)哮喘發(fā)作的歷史、體檢化驗檢查可作出診斷。診斷標準：

1.反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，并多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激有關(guān)。

2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性的以呼氣期為主的哮鳴音。

3.上述癥狀經(jīng)治療可以緩解或自行緩解。

4.排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病，如腫瘤梗阻或壓迫氣道、喉頭水腫、支氣管內(nèi)異物、腫瘤肺栓塞心衰等情況。

5.對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應最少具備以下一項試驗陽性：

（1）若基礎FEV1（或PEF）＜80%正常值吸入β2受體激動劑后增加＞15%。

（2）PEF變異率（用呼吸峰流速儀測定，清晨及入夜各測1次）＞20%。

（3）支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗）陽性。

六 鑒別診斷

妊娠期支氣管哮喘急性發(fā)作應與心源性心力衰竭相鑒別。二尖瓣狹窄所致左心衰竭多于夜間突然發(fā)生呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、發(fā)紺等，兩肺底或滿肺可聞濕啰音和哮喘音。心臟擴大，心率快，心尖可聞奔馬律。根據(jù)相應病史誘發(fā)因素、痰的性質(zhì)體檢所見和對解痙藥的反應等不難鑒別。

七 并發(fā)癥

急性重癥哮喘可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫、急性肺源性心臟病，甚至呼吸衰竭、死亡。

八 治療

1.哮喘發(fā)作的處理

包括應用支氣管擴張藥物治療和對癥治療。

（1）β2腎上腺素能受體興奮劑有極強的支氣管舒張作用，是控制哮喘的一線藥物。該類藥物與β受體結(jié)合促進cAMP合成，使支氣管平滑肌松弛，并且能穩(wěn)定肥大細胞膜減少細胞介質(zhì)釋放。常用的β2受體興奮劑有特布它林（terbutaline）、沙丁胺醇（salbutamol）、異丙喘定，妊娠合并高血壓者禁用有α、β受體興奮作用的制劑如麻黃堿、腎上腺素等茶堿類藥物，也能使支氣管痙攣松弛，治療哮喘有效。抗膽堿類藥物阿托品雖然有利于平滑肌松弛擴張支氣管，但由于其副作用是抑制腺體分泌導致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等，故孕期不宜使用，但發(fā)現(xiàn)使用異丙托溴銨（溴化異丙托品）不影響心率和痰液咳出，偶有口干。

（2）重度哮喘和持續(xù)狀態(tài)的處理由于嚴重缺氧，可引起早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)必須緊急處理。首先使患者半臥位，氣管插管正壓給氧[氧壓不宜超過1.96kPa（20cmH2O）]，以減輕缺氧癥狀，除按上述方法給予支氣管擴張藥物外，給予腎上腺皮質(zhì)激素可迅速有效地控制哮喘持續(xù)狀態(tài)。一般可用氫化可的松加入5%葡萄糖液靜脈點滴，或用地塞米松加入到50%葡萄糖液靜脈推注，每天用量視病情而定，一般可重復2～4次，也可口服潑尼松（強的松）。

（3）對癥治療患有支氣管哮喘的孕婦，常表現(xiàn)精神緊張煩躁不安，可適當給予抑制大腦皮質(zhì)功能的藥物如苯巴比妥（魯米那）、安定等，但應避免使用對呼吸有抑制功能的鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥如嗎啡哌替啶（度冷?。┑龋苑兰又睾粑δ芩ソ吆蛯μ寒a(chǎn)生不利影響。必要時靜脈補充液體，注意糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。為預防或控制呼吸道感染可做痰培養(yǎng)加藥敏試驗，選用有效且對胎兒無不良影響的廣譜抗生素。

哮喘發(fā)作支氣管痙攣時，支氣管分泌物增多，如不及時清除就會阻塞氣道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多，加重病情的發(fā)展，因此促進排痰、保持呼吸道通暢至關(guān)重要，用霧化吸入法，使痰變稀薄，易于咳出必要時可用導管機械性吸痰，禁用麻醉性止咳劑。碘化鉀可影響胎兒甲狀腺功能，故不宜使用。

2.妊娠的處理

（1）分娩期孕婦臨產(chǎn)后，首先應盡量使產(chǎn)婦保持精神安靜狀態(tài)。為防止哮喘發(fā)作臨產(chǎn)后肌注可的松（醋酸可的松）12小時后重復1次。為避免產(chǎn)婦用力使用腹壓，減少體力消耗，可用低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)以縮短第2產(chǎn)程。哮喘病不是剖宮產(chǎn)的指征，若合并其他產(chǎn)科情況需行剖宮產(chǎn)者可于手術(shù)前1～2小時靜脈注射地塞米松或氫化可的松，術(shù)后再給維持量，以預防哮喘發(fā)作。手術(shù)麻醉以硬膜外麻醉為宜，應避免全麻，因全麻氣管插管時可誘發(fā)支氣管痙攣發(fā)作，硫噴妥鈉有使哮喘惡化的可能不宜使用。術(shù)后加強監(jiān)護，氧氣吸入，適當給予支氣管擴張劑和給予抗生素預防感染。

（2）產(chǎn)褥期由于分娩時體力消耗精神緊張，大腦皮質(zhì)功能失衡，通過丘腦興奮迷走神經(jīng)易誘發(fā)哮喘發(fā)作，因此產(chǎn)后要充分休息，減少哺乳次數(shù)。重癥哮喘患者不宜哺乳。

（3）關(guān)于終止妊娠問題一般認為哮喘病不是終止妊娠的指征，但是長期反復發(fā)作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕婦應考慮終止妊娠。

九 預防

1.嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)很重要病人，一旦出現(xiàn)咳嗽、上呼吸道感染、胸痛或肺部充血都要給予預防性治療，防止哮喘發(fā)作。

2.避免接觸已知過敏原和可能促進哮喘發(fā)作的因素如粉塵香料、煙絲、冷空氣等。阿司匹林、食物防腐劑、亞硫酸氫鹽可誘發(fā)哮喘，應避免接觸。反流食管炎可誘發(fā)支氣管痙攣，因此睡眠前給予適當?shù)目顾崴幬?，減輕胃酸反流，同時可提高床頭。減少咖啡因的攝入。避免勞累和精神緊張，預防呼吸道感染。

3.妊娠3個月后可進行免疫治療，用流感疫苗治療慢性哮喘有較好療效。