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一 概述

酮體是肝臟中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝產物,包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮三種成分。正常情況下，機體產生少量酮體，隨著血液運送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過1.0毫克/分升，尿中也測不到酮體。當體內胰島素不足或者體內缺乏糖分，如饑餓、禁食、嚴重的妊娠反應情況下，脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。當肝內酮體生成的量超過肝外組織的利用能力,血酮體濃度就會過高,導致酮血癥和酮尿癥。酮體中的乙酰乙酸和β-羥丁酸都是酸性物質，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒（ketoacidosis）。

二 病因

1.糖尿病酮癥酸中毒

誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應激因素。

2.饑餓性酮癥

正常人和糖尿病患者嚴重饑餓時，體內能量供應主要依靠脂肪分解，而脂肪分解過多即可造成酮體的堆積，引起酮癥發(fā)生。

3.酒精性酮癥

大量飲酒后，可抑制糖異生，酮體生成加速，導致酮癥。

三 臨床表現(xiàn)

酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度pH＜7.3或碳酸氫根＜15mmol/L；中度pH＜7.2或碳酸氫根＜10mmol/L；重度pH＜7.1或碳酸氫根＜5mmol/L，后者很易進入昏迷狀態(tài)。較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面：

1.糖尿病癥狀加重

多飲多尿、體力及體重下降的癥狀加重。

2.胃腸道癥狀

包括食欲下降、惡心嘔吐。

3.呼吸改變

部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。

4.脫水與休克癥狀

中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。

5.神志改變

神志改變的臨床表現(xiàn)個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環(huán)衰竭。

四 檢查

1.血糖

多在16.7～33.3mmol/L，有時可達33.3～55.5mmol／L。

2.尿酮

強陽性，當合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。

3.血酮

血酮測定多采用硝普鹽法，目前比較公認的是血酮＜0.6mmol/L為正常，血酮＞3mmol/L有診斷意義。

4.血電解質及尿素氮（BUN）

鈉、氯常低由于血液濃縮，亦可正?；蛏撸谎浛烧?，偏低也可偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少BUN多升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持續(xù)不降者，預后不佳。

5.血酸堿度

血二氧化碳結合力及pH值下降，剩余堿水平下降，陰離子間隙明顯升高。

6.其他

（1）血常規(guī)粒細胞及中性粒細胞水平可增高，反應血液濃縮、感染或腎上腺皮質功能增強。

（2）尿常規(guī)可有泌尿系感染表現(xiàn)。

（3）血脂可升高，重者血清可呈乳糜狀。

（4）胸透有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病。

（5）心電圖有利于尋找誘因（如心肌梗死）可幫助了解血鉀水平。

五 診斷

根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見，不難及時做出正確診斷。

六 治療

糖尿病酮癥酸中毒一經確診，應立即進行治療。治療目的在于糾正水和電解質失衡，糾正酸中毒，補充胰島素促進葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應激因素。

1.一般處理

監(jiān)測血糖、血酮、尿酮、電解質和動脈血氣分析。

2.補液

對重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不僅有利于失水的糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。補液量應根據(jù)患者的失水程度因人而異。

3.補充胰島素

小劑量胰島素療法即可對酮體生成產生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，當血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5%葡萄糖液，增加熱卡有利于酮體糾正。

4.糾正電解紊亂

治療過程中應密切監(jiān)測血鉀變化，心電圖監(jiān)護可從T波變化中靈敏反映血鉀高低，有利于及時調整補鉀的濃度和速度。

5.糾正酸堿平衡失調

糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎是酮體生成過多，而非HCO3-丟失過多，治療應主要采用胰島素抑制酮體生成，促進酮體的氧化，酮體氧化后產生HCO3-，酸中毒自行糾正。過早、過多地給予NaHCO3有害無益。

6.治療誘因

對酮癥酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素并予以相應治療，例如嚴重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中，感染是最常見的誘因，應及早使用敏感抗生素。

（1）妊娠期酮癥及酮癥酸中毒的處理：因饑餓導致的糖尿病酮癥，主要保證每天攝取足夠的熱卡，需達到2100kcal，熱卡滿足機體需求后糖尿病酮癥會自然緩解。因胰島素劑量不夠導致的代謝性糖尿病酮癥多合并有血糖偏高，主要通過合理調整胰島素用量即可緩解。糖尿病酮癥酸中毒時按普通人群糖尿病酮癥酸中毒的處理原則執(zhí)行。

（2）老年糖尿病酮癥處理原則：①與成人大致相同,糾正脫水依然是搶救的重要措施。②由于老年人普遍存在多器官功能的下降,糾正脫水首選等滲液或胃腸道補液,需密切觀察病情隨時調整補液量。③密切關注血糖下降速度,以免血糖速度下降過快引起低血糖、腦水腫甚至腦疝,危及生命。④調節(jié)電解質水平,防止血鉀波動過大。血鉀的過低或過高可誘使老年患者發(fā)生各種心律失常、心臟事件及心源性猝死風險。⑤老年患者出現(xiàn)糖尿病酮癥往往合并感染,并容易合并或者并發(fā)其它多種臟器疾病,治療過程中全面關注多器官功能的保護、防止重要臟器功能的衰竭。