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一 概述

藥物性肝病是指某些藥物對(duì)肝的直接或間接損傷引起的疾病。隨著醫(yī)藥工業(yè)的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外新藥不斷問(wèn)世，藥物性肝病的發(fā)病率相應(yīng)增加。由于藥物或/及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害?？梢园l(fā)生在以往沒(méi)有肝病史的健康者或原來(lái)就有嚴(yán)重疾病的病人，在使用某種藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害。目前至少有600多種藥物可引起，其表現(xiàn)與人類(lèi)各種肝病的表現(xiàn)相同，可以表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積、細(xì)胞內(nèi)微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等。

二 病因

能引起不同肝損害的藥物種類(lèi)繁多，約200種以上，其中有非類(lèi)固醇解熱鎮(zhèn)痛藥物如醋氨酚、肌松藥、麻醉藥、抗驚厥藥、抗生素、抗真菌藥和抗寄生蟲(chóng)藥、抗結(jié)核藥、抗癌藥和免疫抑制藥、激素類(lèi)藥、口服降糖藥、抗甲狀腺素藥、H2-受體阻滯劑、精神病治療藥等等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥物性肝損害的患者，約占所有藥物反應(yīng)病例的10%～15%，其發(fā)生率僅次于皮膚黏膜損害和藥物熱。

藥物引起損害可分為可預(yù)測(cè)性（通常是劑量相關(guān)性）和非預(yù)測(cè)性（或特異體質(zhì)，常與劑量無(wú)關(guān)）。可預(yù)測(cè)性損害可復(fù)制動(dòng)物模型，常損傷到肝小葉某些特定部位，由于與劑量有關(guān)，因而稱(chēng)這類(lèi)藥物為“直接肝毒性”藥物?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為：非預(yù)測(cè)性損傷是由于某些藥物在生物轉(zhuǎn)化過(guò)程中產(chǎn)生了對(duì)肝臟有毒的代謝產(chǎn)物，從而引起肝臟病變。由于個(gè)體的藥物代謝途徑和速率的差異，特別是P450活力變異，解毒機(jī)制差異等，使毒性代謝物在肝內(nèi)增多，因而使某些個(gè)體易發(fā)生肝損害。

三 臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床特征可以分為急性和慢性?xún)深?lèi)。

1.急性藥物性肝病

急性肝細(xì)胞損害中，急性藥物性肝病最為多見(jiàn)，以肝細(xì)胞壞死為主時(shí)，臨床表現(xiàn)酷似急性病毒性肝炎，常有發(fā)熱、乏力、納差、黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶升高，ALP和白蛋白受影響較小，高膽紅素血癥和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)與肝損嚴(yán)重度相關(guān)。病情較輕者，停藥后短期能恢復(fù)（數(shù)周至數(shù)月），重者發(fā)生肝功能衰竭，出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、出血傾向和肝性腦病，常發(fā)生死亡。

以過(guò)敏反應(yīng)為主時(shí)，常有發(fā)熱、皮疹、黃疸、淋巴結(jié)腫大，伴血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和ALP中度升高，藥物接觸史常較短（4周以?xún)?nèi)）。

以膽汁淤積為主時(shí)，有發(fā)熱、黃疸、上腹痛、瘙癢、右上腹壓痛及肝大伴血清轉(zhuǎn)氨酶較度升高、ALP明顯升高，結(jié)合膽紅素明顯升高（34～500μmol/L），膽鹽，脂蛋白X、GGT及膽固醇升高，而抗線粒體抗體陰性。一般于停藥后3月～3年恢復(fù)，少數(shù)出現(xiàn)膽管消失伴慢性進(jìn)展性過(guò)程。偶而膽管損害為不可逆，進(jìn)展為肝硬化?！?/p>

2.慢性藥物性肝病

藥物引起的慢性肝炎與自身免疫慢性肝炎的臨床表現(xiàn)相似，可以輕到無(wú)癥狀，而重到發(fā)生伴肝性腦病的肝功能衰竭。生化表現(xiàn)與慢性病毒性肝炎相同，有血清轉(zhuǎn)氨酶、G-GT的升高，進(jìn)展型導(dǎo)致肝硬化伴低蛋白血癥及凝血功能障礙。

四 檢查

各種病毒性肝炎血清標(biāo)志物均為陰性；血清膽紅素轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸、血清膽固醇等可有不同程度的升高，血漿白蛋白可降低，嚴(yán)重者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、活動(dòng)度降低，血氨升高，血糖降低，血白細(xì)胞總數(shù)升高，正?；驕p少。有過(guò)敏反應(yīng)的患者外周血嗜酸性細(xì)胞增多，藥物誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)50%以上。

五 診斷

藥肝的診斷可根據(jù)服藥史、臨床癥狀、血象、肝功能試驗(yàn)、肝活檢以及停藥的效應(yīng)作出綜合診斷。

六 治療

1.停用相關(guān)藥物

停用致藥物性肝病或有可能引起本病的藥物，是最重要的治療。

2.適當(dāng)休息。

3.營(yíng)養(yǎng)

支持療法，給予高蛋白，高糖低脂飲食，補(bǔ)充維生素C、B和E。

4.藥物治療

（1）應(yīng)用還原型谷胱甘肽以補(bǔ)充肝內(nèi)SH基因，有利于藥物的生物轉(zhuǎn)化?！?/p>

（2）淤膽者可試用苯巴比妥，有利于肝細(xì)胞內(nèi)運(yùn)載蛋白Y和X的生成，使間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，改善膽紅素代謝，嚴(yán)重淤膽病人可服消膽胺，減少膽酸和藥物在胃腸道的再吸收，也可短程使用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)力寧。

（3）試用光量子療法，每周2次，1～2月，對(duì)個(gè)別頑固性淤膽有退黃作用?！?/p>

（4）最近認(rèn)為5-腺苷-L-蛋氨酸，又稱(chēng)腺苷蛋氨酸（SAMe）治療肝內(nèi)膽汁郁積的藥物。

（5）過(guò)量撲熱息痛引起的肝損傷，可給予N-乙酰半胱氨酸（N-AC）。這是半胱氨酸的前體，在藥物攝入后24小時(shí)時(shí)內(nèi)插胃管洗胃后，給予N-Ac140mg/kg（口服或從胃管注入），以后每4小時(shí)一次，70mg/kg，共72小時(shí)。

（6）重癥患者導(dǎo)致肝功能衰竭或重度膽汁淤積，進(jìn)展到肝硬化時(shí)，應(yīng)考慮作肝移植。

七 預(yù)后

絕大多數(shù)病人停藥后可恢復(fù)，發(fā)生臨床和組織學(xué)的改善，快的僅需幾周，慢的需幾年。少數(shù)發(fā)生嚴(yán)重和廣泛的肝損傷，引起暴發(fā)性肝功能衰竭或進(jìn)展為肝硬化，如不進(jìn)行肝移植，將發(fā)生死亡。

八 預(yù)防

1.對(duì)肝、腎病患者，新生兒和營(yíng)養(yǎng)障礙者，藥物的使用和劑量應(yīng)慎重考慮。　

2.對(duì)以往有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)的患者，用藥時(shí)應(yīng)特別注意?！　?/p>

3.一旦出現(xiàn)肝功能異?；螯S疸，立即終止藥物治療。

4.對(duì)有藥物性肝損害病史的患者，應(yīng)避免再度給予相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)相類(lèi)似的藥物。