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一 概述

腸系膜上動(dòng)脈栓塞是由于栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈造成阻塞所引起的疾病。腸系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，與腹主動(dòng)脈呈傾斜夾角，栓子易于進(jìn)入，故臨床上本病較多見(jiàn)，占急性腸系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般來(lái)自心臟的附壁血栓故多見(jiàn)于風(fēng)心病，冠心病，感染性心內(nèi)膜炎及近期心梗患者。此外，栓子來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及偶見(jiàn)的細(xì)菌栓子。這些栓子自發(fā)或在導(dǎo)管檢查時(shí)脫落。

二 病因

腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子主要來(lái)源于心臟，如心肌梗死后的壁栓，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等；亦可來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌的栓子等。

腸系膜動(dòng)脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈呈銳角分出，與主動(dòng)脈走行平行，管腔較粗，與腹主動(dòng)脈血流的方向一致，脫落的栓子易于進(jìn)入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。

三 分類(lèi)

腸系膜上動(dòng)脈栓塞一般分為急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞和慢性腸系膜血管閉塞。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞是腸缺血最常見(jiàn)的原因，通常是由于血栓形成和栓塞所致。慢性腸系膜血管閉塞大部分的病例都是有動(dòng)脈硬化狹窄或內(nèi)臟血管的阻塞。

四 臨床表現(xiàn)

1.急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞

（1）多有風(fēng)濕性心臟病、房顫、心內(nèi)膜炎、心肌梗死、瓣膜疾病和瓣膜置換術(shù)等病史。

（2）突發(fā)劇烈腹部絞痛，不能用藥物緩解，早期腹軟不脹，腸鳴音活躍，癥狀與體征不符是早期病變特征。

（3）繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)絞窄性小腸梗阻表現(xiàn)及體征，嘔吐及腹瀉血樣物。

（4）較早出現(xiàn)休克。

2.慢性腸系膜血管閉塞

（1）進(jìn)食后出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，可伴有惡心嘔吐，嚴(yán)重性與進(jìn)食量有關(guān)，癥狀進(jìn)行性加重。

（2）慢性腹瀉，泡沫樣大便，吸收不良，體重下降。

五 檢查

1.急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)明顯增高，達(dá)20×109/L以上，血液濃縮，代謝性酸中毒。

（2）輔助檢查①X線腹平片見(jiàn)小腸及結(jié)腸中等或輕度充氣和腹腔積液影像。②選擇性動(dòng)脈造影可明確診斷。③超聲多普勒檢查與CT有輔助診斷意義。

2.慢性腸系膜血管閉塞

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查大便檢查含有較多脂質(zhì)和大量未消化食物。

（2）輔助檢查選擇性動(dòng)脈造影側(cè)位像可見(jiàn)腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈出口處有狹窄，甚至閉塞有診斷意義。

六 診斷

1.50歲以上，有心臟、血管病史者，突然出現(xiàn)急性腹痛，嘔吐、腹瀉、血便應(yīng)考慮本病。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。

3.腹部X線平片發(fā)現(xiàn)小腸，或腹腔穿刺見(jiàn)血性物有助于診斷。腹部X線平片見(jiàn)大小腸或結(jié)腸充氣或有液平，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹部普遍密度增高。

4.腹部血管多譜勒超聲、增強(qiáng)CT對(duì)診斷有意義，腹腔血管造影對(duì)確立診斷意義較大。

5.對(duì)于結(jié)腸鏡檢查無(wú)明顯禁忌的患者，內(nèi)鏡檢查可觀察病變范圍、程度、時(shí)期等，對(duì)于確診也很有意義。

七 鑒別診斷

1.急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞

急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞應(yīng)注意與各種機(jī)械性腸梗阻進(jìn)展所致絞窄性小腸梗阻鑒別。另外，其臨床表現(xiàn)與非閉塞性急性腸缺血類(lèi)似，應(yīng)注意鑒別。選擇性動(dòng)脈造影對(duì)于正確診斷有決定性意義。

2.慢性腸系膜血管閉塞

慢性腸系膜血管閉塞其癥狀主要表現(xiàn)為間歇性腹痛，難以與其他的腹痛鑒別。尤其應(yīng)注意與慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性胰腺炎等的鑒別。血管造影檢查對(duì)確診慢性腸系膜血管閉塞至關(guān)重要。

八 治療

1.急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞

（1）非手術(shù)療法①積極治療控制原發(fā)病。②動(dòng)脈造影后，動(dòng)脈持續(xù)輸注罌粟堿，并試用尿激酶或克栓酶動(dòng)脈溶栓治療。

（2）手術(shù)治療①栓塞位于某一分支，累及局部腸管壞死，行腸切除術(shù)和小腸吻合術(shù)。②栓塞位于腸系膜上動(dòng)脈主干，全部小腸和右半結(jié)腸已壞死，則行全部小腸，右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持。③栓塞位于腸系膜上動(dòng)脈主干，腸管未壞死，行動(dòng)脈切開(kāi)取栓。④如取栓后腸系膜上動(dòng)脈上段無(wú)血或流出血較少，則應(yīng)行自體大隱靜脈或人工血管在腹主動(dòng)脈或骼總動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間搭橋吻合術(shù)。

2.慢性腸系膜血管閉塞

（1）非手術(shù)療法少量多餐，口服維生素C、E及血管擴(kuò)張藥物，靜滴低分子右旋糖酐等。

（2）手術(shù)療法①血栓內(nèi)膜剝落術(shù)。②越過(guò)狹窄段自體靜脈搭橋手術(shù)。③將腸系膜上動(dòng)脈狹窄段切除，然后將該動(dòng)脈再植入主動(dòng)脈。④腹腔動(dòng)脈狹窄，自體靜脈在腹主動(dòng)脈與脾動(dòng)脈之間搭橋手術(shù)；或脾動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合。⑤腸系膜上動(dòng)脈出口處狹窄，自體靜脈在結(jié)腸中動(dòng)脈開(kāi)口以下與腎動(dòng)脈水平以下腹主動(dòng)脈之間搭橋手術(shù)。