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一 概述

轉(zhuǎn)移性肺癌系指任何部位的惡性腫瘤通過各種轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移至肺部的腫瘤。約60%以上的惡性腫瘤初次就診時(shí)就有腫瘤轉(zhuǎn)移，其中30%～50%腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部。不同部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部的發(fā)生率不同，其中，甲狀腺癌、乳腺癌、腎癌、絨毛膜癌、骨肉瘤發(fā)生率最高，可達(dá)60%～90%，肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌次之，為35%～55%，肺臟是骨肉瘤和軟骨肉瘤惟一的轉(zhuǎn)移器官。肺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率與原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性和機(jī)體的免疫功能狀態(tài)有關(guān)。此外，轉(zhuǎn)移性肺癌的發(fā)生與一些腫瘤相關(guān)基因和信號(hào)通路異常有關(guān)。

轉(zhuǎn)移性肺癌大多為遍及兩側(cè)肺的多發(fā)性病灶，大小不一，密度均勻，對(duì)這些晚期癌腫病例，目前尚無有效的治療方法。少數(shù)病例肺內(nèi)只有單個(gè)孤立的轉(zhuǎn)移病灶則可考慮外科治療。

二 病因

轉(zhuǎn)移性肺癌是身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，其途徑可以是血行播散、淋巴道轉(zhuǎn)移或鄰近器官直接侵犯。以絨毛膜癌、乳腺癌多見，惡性軟組織腫瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；還有甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌等。

肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最為常見，血行轉(zhuǎn)移為腫瘤細(xì)胞經(jīng)腔靜脈回流到右心而轉(zhuǎn)移到肺。淋巴道轉(zhuǎn)移多由血行轉(zhuǎn)移至肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，繼而穿過血管壁侵入支氣管血管周圍淋巴結(jié)。常發(fā)生于支氣管血管周圍間質(zhì)、小葉間隔及胸膜下間質(zhì)，并通過淋巴管在肺內(nèi)播散。腫瘤向肺內(nèi)直接轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變?yōu)樾啬?、胸壁及縱隔的惡性腫瘤。

三 臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移性肺癌大多數(shù)無特異性臨床表現(xiàn)，約2/3患者無癥狀，1/3患者出現(xiàn)不典型的癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛及氣短，晚期可以出現(xiàn)呼吸困難、低熱、消瘦等表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性肺癌臨床癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類型、轉(zhuǎn)移途徑、受累范圍有密切關(guān)系，如果轉(zhuǎn)移性肺癌并發(fā)癌性淋巴管炎、大量胸腔積液、肺不張或上腔靜脈受壓時(shí)，則呼吸困難更為明顯。繼發(fā)感染可有發(fā)熱。肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指比原發(fā)性肺癌少見。

轉(zhuǎn)移性肺癌的臨床癥狀隨轉(zhuǎn)移部位的不同而不同，如果轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺間質(zhì)，為孤立性結(jié)節(jié)時(shí)，常無臨床癥狀；如果轉(zhuǎn)移灶位于支氣管內(nèi)膜，患者可出現(xiàn)呼吸道癥狀；臨床出現(xiàn)胸痛常見于同時(shí)有肋骨轉(zhuǎn)移者；少數(shù)病例的支氣管黏膜受侵犯可出現(xiàn)小量咯血，但絨膜癌肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生大咯血；當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸膜、主支氣管或鄰近結(jié)構(gòu)時(shí)，可出現(xiàn)與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲、胸痛、胸悶、氣急等。

轉(zhuǎn)移性肺癌的發(fā)生時(shí)間一般在原發(fā)腫瘤治療后的7個(gè)月到3年間，有15%～30%科首先出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，而原發(fā)腫瘤尚未查出或難于查出，這多見于消化系統(tǒng)腫瘤，如：胃癌、肝癌、胰腺癌等。

四 檢查

1.肺部X線檢查

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查

五 診斷

1.影像學(xué)特點(diǎn)

轉(zhuǎn)移性肺癌的X線表現(xiàn)：

（1）結(jié)節(jié)型通常是肺小動(dòng)脈和靜脈內(nèi)的小癌栓所致。X線線上表現(xiàn)為單個(gè)、數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)肺部結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)病灶分布在下肺葉較上肺葉多。部分轉(zhuǎn)移性肺癌病灶表現(xiàn)為粟粒型。單發(fā)轉(zhuǎn)移性肺癌胸部CT表現(xiàn)為邊緣光滑或淺分葉，四周一般沒有子病灶。腎癌轉(zhuǎn)移性肺癌的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可成“炮彈樣”陰影，甲狀腺來源的轉(zhuǎn)移性肺癌可呈“雪花樣”改變，來源于骨肉瘤或軟骨肉瘤的轉(zhuǎn)移性肺癌可伴有鈣化。無論是單發(fā)，還是多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)一般都不發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。

（2）淋巴和間質(zhì)播散型為淋巴道轉(zhuǎn)移的特征。首先出現(xiàn)肺門濃密陰影，然后向肺野放射性擴(kuò)散，呈向心性分布。高分辨CT薄層掃描可見肺間質(zhì)增厚，外周紋理增多，肺葉間裂增寬。

（3）癌栓型常和淋巴和間質(zhì)播散型混合存在，也可單獨(dú)出現(xiàn)。影響學(xué)上可見肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心房擴(kuò)大。CT肺血管造影可見肺動(dòng)脈1～4級(jí)血管腔內(nèi)充盈缺損。胸部強(qiáng)化MRI可見肺動(dòng)脈瘤栓信號(hào)。

（4）氣管內(nèi)型X線胸片可見氣管狹窄，肺呈段、葉或全肺不張。多見于乳腺啊、結(jié)直腸癌、腎癌和其他泌尿系統(tǒng)腫瘤肺轉(zhuǎn)移癌。

（5）胸膜播散型胸部X線片見胸腔積液，胸部CT可見胸膜結(jié)節(jié)及胸腔積液。

2.腫瘤標(biāo)致物

當(dāng)原發(fā)腫瘤灶不明顯時(shí)，一些腫瘤標(biāo)致物有助于轉(zhuǎn)移性肺癌的診斷。如：AFP升高提示肝癌、睪丸癌或其他生殖細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移；CEA明顯升高提示大腸癌、胃癌和胰腺癌；β-HCG升高提示絨毛膜癌和生殖細(xì)胞癌；ACP、PSA升高提示前列腺癌；CA19-9升高提示胰腺癌和膽囊癌。

六 鑒別診斷

1.肺結(jié)核瘤

單發(fā)、空洞，多呈厚壁裂隙樣，可見局限弧形、環(huán)形或彌漫性斑點(diǎn)狀鈣化。與肺門間常有索條狀陰影相連，附近肺野有衛(wèi)星灶。

2.肺曲霉菌球病

肺曲霉菌球病的肺部病變可有典型的空氣新月征時(shí)，而且可以隨體位改變而變化。

3.粟粒性肺結(jié)核

當(dāng)轉(zhuǎn)移性肺癌表現(xiàn)為肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)時(shí)，需要與粟粒性肺結(jié)核鑒別。粟粒性肺結(jié)核多發(fā)生在較年輕的病人，常常有結(jié)核中毒癥狀，痰檢常能查到結(jié)核桿菌，血沉加快。

4.肺動(dòng)脈栓塞

轉(zhuǎn)移性肺癌癌栓型常常需要與急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別。急性肺動(dòng)脈栓塞常常有深靜脈血栓形成的病史、有較嚴(yán)重的肺換氣功能不全，肺動(dòng)脈造影有助于鑒別診斷。

七 治療

外科手術(shù)治療、化療和放射治療是轉(zhuǎn)移性肺癌的三個(gè)主要治療方法。治療的選擇需要視原發(fā)腫瘤的狀態(tài)、轉(zhuǎn)移性肺癌的類型、部位、數(shù)量及患者的一般狀況來決定。外科手術(shù)治療是轉(zhuǎn)移性肺癌治療的第一選擇，也是目前治療轉(zhuǎn)移性肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。如果沒有其他部位的轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可以達(dá)到根治的效果。許多腫瘤對(duì)于化學(xué)治療（化療）和放射治療（放療）均不敏感，如軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移，手術(shù)是最重要的治療手段。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，手術(shù)的成本、效果比值也更高。在滿足手術(shù)條件的患者中，預(yù)計(jì)超過三分之一的患者能獲得長期生存（>5年）。孤立性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)并不一定是全身性或不可治愈的原發(fā)性惡性腫瘤的臨終階段。轉(zhuǎn)移性肺癌肺切除術(shù)患者需要滿足的手術(shù)條件包括控制原發(fā)腫瘤、能完整切除所有轉(zhuǎn)移、沒有胸外轉(zhuǎn)移以及心肺功能足以耐受手術(shù)。對(duì)于轉(zhuǎn)移性肺癌患者，控制原發(fā)癌，排除胸外轉(zhuǎn)移，完全切除所有可觸及的轉(zhuǎn)移瘤意味著延長生存期。轉(zhuǎn)移性肺癌肺切除術(shù)也可用于再分期，提示預(yù)后，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

對(duì)少數(shù)病例肺部僅有單個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，或雖有幾個(gè)轉(zhuǎn)移灶但均屬限于一個(gè)肺葉或一側(cè)肺內(nèi)，如原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后已得到控制，無局部復(fù)發(fā)，身體其他部位經(jīng)各種檢查又未發(fā)現(xiàn)另有轉(zhuǎn)移病灶，全身情況可以承受肺切除術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。但肺切除術(shù)的范圍應(yīng)盡量保守，一般僅作楔形或肺段肺葉切除術(shù)。術(shù)后按腫瘤的病理診斷適當(dāng)給予抗腫瘤藥物治療。有的病例轉(zhuǎn)移病變切除后經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年肺部又出現(xiàn)新的孤立性轉(zhuǎn)移病灶，只要其他器官組織仍無轉(zhuǎn)移則尚可再次作肺切除術(shù)。

對(duì)于雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移性肺癌，如原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后已得到控制，無局部復(fù)發(fā)，身體其他部位經(jīng)各種檢查又未發(fā)現(xiàn)另有轉(zhuǎn)移病灶，全身情況可以承受肺切除術(shù)者，可以應(yīng)考慮施行經(jīng)胸骨劈開雙肺轉(zhuǎn)移性肺癌的局部切除、同期胸腔鏡施行雙肺轉(zhuǎn)移性肺癌局部切除或/和分期雙側(cè)開胸轉(zhuǎn)移性肺癌局部切除。

化療對(duì)于轉(zhuǎn)移性肺癌療效有限?；煹脑瓌t是：選擇與其原發(fā)腫瘤化療相同的化療藥物。

放射治療對(duì)Wilms腫瘤、Ewing肉瘤和生殖細(xì)胞轉(zhuǎn)移性肺癌較敏感，對(duì)于一側(cè)肺或雙肺單發(fā)的轉(zhuǎn)移性肺癌可以給予放療。

八 預(yù)防

以積極治療原發(fā)腫瘤為主。

九 預(yù)后

通常肺結(jié)節(jié)數(shù)量少，腫瘤倍增時(shí)間長的轉(zhuǎn)移性肺癌患者，肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后有較長的無瘤生存期，但是不同惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性肺癌患者術(shù)后生存時(shí)間也不相同。預(yù)后最好的是轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤，而轉(zhuǎn)移性黑色素瘤預(yù)后最差。最重要的預(yù)后指標(biāo)，往往是反映開胸術(shù)后能否長期生存的惟一指標(biāo)，即肺轉(zhuǎn)移瘤完全切除。如果所有轉(zhuǎn)移病灶能夠切除，避免并發(fā)癥發(fā)生，盡量保留肺組織，那么就能獲得長期緩解和生存。所有實(shí)體腫瘤開胸手術(shù)不能完全切除意味著術(shù)后生存期縮短。年齡和性別不是影響預(yù)后的因素。影響預(yù)后的主要因素包括：肺部轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤的部位（單肺或雙肺）、倍增時(shí)間、肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤類型及狀況等。