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一 概述

結(jié)腸憩室是指結(jié)腸黏膜經(jīng)腸壁環(huán)行肌層的缺損處疝出而形成的憩室樣病變?？砂l(fā)生在腸道的任何部位，最好發(fā)的部位是結(jié)腸，其次是十二指腸。

二 病因

1.結(jié)腸運(yùn)動功能紊亂

在結(jié)腸、結(jié)腸帶之間的腸壁靠環(huán)肌保持張力，因此血管進(jìn)入腸壁處便構(gòu)成了環(huán)肌上的缺損，成為所說的薄弱環(huán)節(jié)。結(jié)腸運(yùn)動功能紊亂引起的腸腔內(nèi)高壓狀態(tài)和腸壁上的結(jié)構(gòu)缺損，腸腔內(nèi)潛在的薄弱部位在血管進(jìn)入結(jié)腸壁的地方易形成憩室。

2.膠原纖維改變

結(jié)腸環(huán)形肌內(nèi)的膠原纖維呈交叉分布，使結(jié)腸壁保持張力，隨著年齡增大，結(jié)腸腔內(nèi)部位的膠原纖維變細(xì)，彈性蛋白纖維作用減弱，結(jié)腸壁的彈性和張力降低。因此，最狹窄、最肥厚的乙狀結(jié)腸是憩室的好發(fā)部位。

3.其他因素

暫時性的腸梗阻、便秘、腸痙攣，藥物（服阿片時腸內(nèi)壓可高達(dá)12kPa）都可使腸內(nèi)壓增高引發(fā)該病。

三 臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)結(jié)腸憩室患者若不合并憩室炎時，常無臨床癥狀，僅在因其他消化系統(tǒng)疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。典型憩室炎癥狀有腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉。由于乙狀結(jié)腸是憩室最常見部位，腹痛多在下腹部尤其是左下腹部，也可在下腹中線處或依憩室部位表現(xiàn)在右下腹部。疼痛程度輕重不一，依炎癥程度而異。體檢時可在局部發(fā)現(xiàn)肌緊張壓痛，有時也可觸及炎性包塊等，與闌尾炎相似，因此有人稱之為“左側(cè)闌尾炎”。有時患者可表現(xiàn)右下腹痛，則更要注意與闌尾炎區(qū)別開。結(jié)腸鏡可看到腸黏膜充血、水腫等變化，腹平片可見到一段腸袢充血，稱哨兵襻。鋇灌腸檢查可顯示腸管呈節(jié)段性痙攣、黏膜水腫、固定直至腸腔狹窄等。但是有人認(rèn)為急性炎癥期多不適宜行結(jié)腸鏡檢查，以免加重病情引起腸管破裂。有時乙狀結(jié)腸較長腸段的痙攣不易與梗阻型結(jié)腸癌相鑒別，此時多主張行纖維結(jié)腸鏡檢。

四 檢查

1.實驗室檢查

憩室膀胱瘺時，尿中可出現(xiàn)大量紅、白細(xì)胞。血中白細(xì)胞計數(shù)升高。

2.其他輔助檢查

（1）乙狀結(jié)腸鏡除可直接觀察腸腔內(nèi)壁黏膜的表現(xiàn)外，還可采取活組織進(jìn)行病理檢查。判斷憩室有無炎癥、出血，排除其他大腸疾患，但如腸道準(zhǔn)備不滿意，或操作者經(jīng)驗不足，則易造成漏診。而如注氣過多或腸鏡不甚進(jìn)入憩室腔，則有穿孔可能。

（2）纖維結(jié)腸鏡使用的適應(yīng)證同乙狀結(jié)腸鏡，但因其損傷小、觀察范圍大，故有逐漸代替乙狀結(jié)腸鏡檢的趨勢。

（3）動脈造影用于憩室炎出血患者的診斷。

（4）B超檢查可用于觀察憩室炎合并穿孔或膿腫包塊形成時，有助于明確定位和定性。

五 診斷

對于老年、肥胖、平素有便秘、結(jié)腸炎或經(jīng)常服用藥物引起慢性腸道功能紊亂者，可根據(jù)上述臨床表現(xiàn)想到憩室癥的診斷，個別診斷有困難者可通過一些影像學(xué)手段協(xié)助明確診斷。

1.憩室病和憩室炎

憩室炎應(yīng)有發(fā)熱、腹膜刺激征、白細(xì)胞計數(shù)增高、鋇劑灌腸和CT檢查有助于確診。

2.結(jié)腸癌

兩病年齡相似，臨床表現(xiàn)部分重疊，都可引起腸梗阻、出血、穿孔、瘺管形成。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系癌的放射學(xué)特征。結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢對確診結(jié)腸癌有決定性意義。

3.潰瘍性結(jié)腸炎

發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高、腹痛、便血是潰瘍性結(jié)腸炎的特征，內(nèi)鏡及X線發(fā)現(xiàn)黏膜呈彌漫性炎癥、水腫、充血，黏膜下血管不能透見。病情重者可見糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍間殘存黏膜萎縮，管腔平滑變硬，腸腔變窄，結(jié)腸袋消失等。

4.缺血性結(jié)腸炎

廣泛的血管硬化及憩室病是老年人常見病，兩病可同時發(fā)生。

六 治療

對結(jié)腸憩室癥的治療方案一部分取決于患者的癥狀。

1.伴有憩室炎性疼痛的治療

推論其疼痛主要源自結(jié)腸的痙攣或過度的節(jié)段收縮而非炎癥本身。過去對此類患者常給予少渣飲食，但目前多趨向于給患者吃通便的食物3周直至癥狀緩解，治療無效者可加服解痙藥，還有人主張重癥者試行乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

2.無合并癥的憩室炎

主張保守治療，包括：選用高纖維飲食、消炎止痛（不用嗎啡）。給麥糠治療者半數(shù)可望癥狀緩解，少數(shù)可能還有輕微癥狀。重癥者需住院治療，讓腸道休息，抗感染，防止和減少并發(fā)癥。禁食，腹脹嘔吐者應(yīng)放置鼻導(dǎo)管，小腸梗阻應(yīng)留胃管，靜脈補(bǔ)液，維持液體量、尿量、電解質(zhì)、酸堿平衡和能量的攝入，抗生素應(yīng)針對革蘭需氧大腸埃希菌和厭氧脆弱擬桿菌，如氨基苷類、頭孢替坦等，也可用頭孢三代和B-內(nèi)酰胺酶抑制劑。

3.有合并癥的憩室炎

（1）外科治療有以下情況需緊急手術(shù)：①腹膜炎若表現(xiàn)為局限性者仍以嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療為主。若炎癥彌漫或已形成膿腫則應(yīng)予積極手術(shù)治療，術(shù)中患病段腸管僅為發(fā)炎，多不常規(guī)進(jìn)行右半結(jié)腸造瘺術(shù)而是腹腔沖洗膿液引流。若有腸穿孔時過去常行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，但因其發(fā)生率較高，左半結(jié)腸內(nèi)含有大量糞便仍可能經(jīng)穿孔處漏出。目前有人主張?zhí)讲楹笕缑鞔_找到穿孔病變處，行一期結(jié)腸切除吻合術(shù)（年老體弱者除外）。②瘺大多數(shù)患者應(yīng)行乙狀結(jié)腸切除術(shù)一期吻合，并同時修補(bǔ)受累臟器、瘺口。③出血如為大量出血經(jīng)非手術(shù)治療無效時，可先行動脈造影進(jìn)行定位后，如果患者情況允許可行一期出血腸段切除吻合術(shù)或腸切除與腸造瘺分期手術(shù)。④腹腔膿腫經(jīng)非手術(shù)治療無效者可予手術(shù)引流加近端結(jié)腸造瘺術(shù)。

（2）擇優(yōu)方案飲食治療，消炎止痛。

（3）康復(fù)治療定期復(fù)查，如有合并癥則進(jìn)一步治療，同時對患者進(jìn)行健康教育。